[摘要] 目的 观察降钙素原（PCT）对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指导抗菌治疗的应用价值。 方法 选择2011年10 月～2013 年2 月我院收治的符合AECOPD诊断并于住院当日检测血清PCT>0.25 μg/L 患者87 例，随机分为PCT 组53例和常规治疗组34例。PCT 组根据血清PCT 水平指导抗菌治疗，PCT<0.25 μg/L 停用抗生素；常规治疗组根据患者临床表现、C反应蛋白、白细胞计数决定抗生素的应用。两组同时进行痰细菌学的检查。观察指标为抗菌治疗天数、住院天数、临床有效率、加重或死亡病例数等。 结果PCT 组的抗菌治疗天数多在3～10 d；而常规治疗组大多超过14 d，有显著统计学差异（P < 0.05）；两组患者住院天数比较有统计学意义（P<0.05）；二重感染发生病例数两组比较有统计学差异（P < 0.05）；两组临床有效率、加重或死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 监测PCT水平对诊治AECOPD可获得更好的疗效，减少不必要的抗生素使用，降低二重感染机会。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；抗菌治疗；降钙素原
[中图分类号] R453.2；R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）23-0064-03
慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一种具有气流受限特征，不完全可逆，呈进行性发展，与肺部有害气体或有害颗粒的异常炎性反应有关的疾病。由于患病人数多，病死率高，目前居全球死亡原因的第4位，且有逐渐升高的趋势。急性加重期（AECOPD）最常见的原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌感染，部分病例加重的原因尚难以确定，可能与环境和理化因素改变有关，Lindenaner[1]认为临床上只有50%的AECOPD由细菌感染所致，而事实上治疗AECOPD早期多为经验用药，易造成抗菌药物的不合理使用。降钙素原（procalcitonin，PCT） 有助于早期诊断细菌性AECOPD，并可有效评估病情严重程度和判断预后，最新研究结果表明，以PCT>0.25 μg/L作为AECOPD患者感染的阳性阈值，0.26～0.5 μg/L时，推荐给予抗感染治疗；>0.5 μg/L时，强烈推荐使用抗生素[2]。本研究通过对AECOPD在PCT检测和常规检测下患者抗生素应用情况进行对比分析，以期为AECOPD患者合理使用抗生素提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年10 月～2013 年2 月我院收治的符合AECOPD诊断并于住院当日检测血清PCT>0.25 μg/L 患者87 例， 其中男53 例， 女34例， 年龄52～87 岁， 平均（74.5±6.2）岁，均符合中华医学会呼吸学分会COPD学组制定的诊断标准和排除标准[3]。将患者随机分为PCT 组53例和常规组34例，两组在性别、年龄、吸烟史、家族史、临床表现、辅助检查指标比较无统计学差异（P > 0.05），见表1。
1.2 方法
患者入院24 h内应用抗生素前，静脉采血行PCT 检测， 留取痰标本作病原学检查。PCT 组此后分别于第3 天、第5 天、第7 天、第10 天、第14 天等行血清PCT定量检查，依据血清PCT 含量决定抗生素的使用。PCT检测采用免疫荧光法，法国梅里埃MiNi Vidas分析仪。PCT>0.25 μg/L采用抗菌治疗，PCT<0.25 μg/L 停用抗生素。常规组主要根据患者临床表现、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白和胸部X 线检查情况等来决定抗生素使用。 两组初期抗生素选择均为经验用药，随痰细菌学、药敏检查和医生经验调整抗生素，主要观察指标是抗菌治疗天数、住院天数、临床有效率、加重或死亡病例数等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13. 0 软件包进行统计处理。计量资料采用t检验，计数资料组间比较采用χ2 检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
PCT组按照PCT > 0.25 μg/L 使用抗生素，以PCT < 0.25 μg/L 时来决定抗菌治疗的停药时间，抗菌疗程多分布在5～10 d范围内，常规组分布大多超过14 d，两组抗菌治疗时间比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表2；PCT 组与常规组的白细胞计数和C反应蛋白比较无显著统计学差异（P > 0.05）；两组临床有效率差异无统计学意义（P > 0.05）；PCT 组住院天数与常规组相比明显缩短，分别为（11.61±6.22） d和（17.24±7.36） d，有明显统计学差异（P <0.01） ；PCT组二重感染的发生率明显低于常规组（χ2=4.63） ，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组加重和死亡例数比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。
3 讨论
降钙素原（pmcalcitonin，PCT） 是降钙素的前体，正常情况下由甲状腺及肺组织的神经内分泌细胞产生，不释放入血，健康人血浆PCT 水平很低，一般不超过0.1 μg/L，细菌内毒素是诱导PCT产生的主要刺激因子，PCT在接触感染的4 h内开始释放，8 h达到高峰，感染受到控制时开始清除，半衰期短，血浆清除半衰期大约为1 d，其浓度与感染的严重程度有较好的相关性。当细菌感染时，全身多系统细胞在细菌内毒素等前炎因子的作用下，诱导分泌PCT并使其在血浆的含量迅速升高，而非细菌感染性疾病如病毒、真菌、肿瘤及自身免疫性疾病等感染时，其诱导产生的干扰素-γ可减少PCT的分泌[4]，使PCT水平维持在正常范围或略有升高。Schuetz等[5]认为，血清PCT 浓度与感染的严重程度呈正相关，抗生素治疗有效的细菌感染患者，血清PCT呈对数下降，而PCT持续不降或反而升高则预后不良，因其对细菌感染的特异性和检测的便捷性，对细菌感染性疾病的诊断和治疗有着重要的参考价值。
感染是引起AECOPD最常见的病因，引起COPD急性发作的致病微生物中细菌占有很重要的地位，但临床上如何判断每例患者急性发作是否由细菌感染引起，以及是否需要进行抗菌药物治疗目前仍存在问题。通常用白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）作为早期辅助诊断细菌性感染最常用的指标，但临床实践中对于一些年老体弱，免疫反应能力低下的患者，白细胞计数和分类变化常不明显，不能向临床提供准确的信息。CRP虽然比WBC敏感，但是除细菌感染外，病毒感染、心血管疾病、组织严重损伤等都可引起其升高，对感染性疾病的诊断缺乏特异性，而PCT在健康人血液中水平很低，细菌感染后4 h即可急剧升高，8 h达到高峰，并在约24 h的半衰期中维持该水平，随细菌感染好转而下降，病毒感染时则无显著变化，特异性高、稳定性好，不受体内激素水平的影响。测定PCT水平有助于临床医生早期判断AEACOPD的原因和指导抗菌药物的使用[6]。
本研究结果显示，PCT 组按照PCT>0.25 μg/L 使用抗生素，在抗菌治疗过程中，利用PCT半衰期短，能快速反映病情变化的特点，连续监测PCT水平，PCT下降提示抗生素治疗方案正确，反之，PCT上升或持续高值则表明抗生素选择不准确，及时调整治疗方案，当PCT低于0.25 μg/L时停用抗生素，结果是该组抗菌疗程明显缩短，多分布在3～10 d范围内，与常规组分布大多超过14 d比较，两组抗菌治疗时间差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。也有研究结果表明，不同抗菌药物3～5 d疗程与10～14 d疗程其临床和细菌学疗效是相当的[7]。AECOPD有病史长、反复发作、病情严重、病程迁延，既往使用广谱抗生素复杂，耐药现象普遍等特点，目前临床上大多仍延用10～14 d疗程，国内慢性阻塞性肺疾病指南也未明确提出疗程问题，虽然病原学诊断可以提供确定的依据，但需要等待病原菌培养、分离和鉴定结果，在相当程度上延迟了治疗方案的选择。AECOPD 的患者中约50%可以从痰液中分离出较高浓度的细菌， 是否急性感染还是定植菌目前尚存争议[8]，是PCT 水平与痰细菌学结果不呈正相关的一个重要因素。急性加重期感染的进展是个动态的过程，初始PCT水平的绝对值不能完全反映整个感染病程的演变情况，本组通过每隔2～3 d连续监测PCT水平，结合WBC、CRP等常规检查手段，作为抗生素效果判定和停药时机的参考，明显降低了抗生素的使用时间和抗生素暴露率。本组研究中，PCT 组将血浆PCT浓度 在0.25 μg/L以下作为停止抗菌治疗的标准，未将痰细菌学结果纳入停止抗菌治疗指征，没有因为过早停用抗生素而导致不良事件的发生，且有效地缩短了抗菌药物的使用疗程，减少了二重感染的机会。Christ-Crain等[9]将下呼吸道感染患者抗菌药物治疗标准组与PCT指导治疗组比较，发现PCT指导组抗菌药物的使用量减少了50%以上，且两组治疗结果相似，PCT指导减少抗菌药物使用的同时，也可保证了治疗方案的有效性和安全性。
综上所述，PCT对急性细菌感染的判断方法简便和快捷，有较高的敏感性和特异性，对临床诊断细菌感染性AECOPD，指导抗生素用药有较高的实用价值，随着对这一生物标志物不断的深入研究，将有广阔的应用前景。
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（收稿日期：2013-05-17）