[摘要]目的 探讨新生儿高胆红素血症病因及临床特点。 方法 对320例新生儿高胆红素血症病因及临床特点进行详细分析。 结果 儿科新生儿高胆红素血症发病原因依次为：感染因素（31.87%）；围产因素（28.12%）；母乳性黄疸（27.18%）；新生儿溶血病（9.37%）；其他因素（2.50%）及原因不明（0.93%）。感染因素占发病的首位。新生儿溶血病出现黄疸时间明显早于其他组（P<0.05），但重度黄疸所占比例与感染组及母乳性黄疸组比较差异无统计学意义（P>0.05）。母乳性黄疸晚发型所占比例较大，出现黄疸及胆红素达峰值时间均晚于其他组（P<0.05）。所有病例均治愈，无胆红素脑病发生。 结论 新生儿溶血病多数在生后24 h内出现黄疸，在所有黄疸疾病中最早，与其他各组相比差异有统计学意义。母乳性黄疸大多在出生1周后出现黄疸，黄疸持续时间较长，与其他各组相比差异有统计学意义。感染组因疾病不同黄疸出现时间不定，但住院天数相对其他组最长。其他因素及原因不明组高胆红素降至正常值时间最短，与其他各组相比差异有统计学意义。胆红素值各组之间无统计学意义。
[关键词]新生儿；高胆红素血症
[中图分类号] R722 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-151-03
黄疸是新生儿时期最常见的临床症状，可分为生理性黄疸和病理性黄疸，无论早产儿还是足月儿胆红素超过生理性黄疸规定的范围，称为高胆红素血症，大多以游离胆红素增高为主。国内文献报道以黄疸为主诉住院者占新生儿住院患者数的首位[1]，发病率高达50%，有逐年增高的趋势。黄疸病因较多，现将吉林油田总医院儿科收治的的320例高胆红素血症患儿进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2012年6月儿科共收治高胆红素血症患儿378例，选出其中资料完整的320例，所有病例均符合金汉珍《实用新生儿学》诊断标准[2]。在320例患儿中，男168例，女152例，男女之比为1.1︰1，足月儿87.5%（280/320），早产儿12.5%（40/320）。出现黄疸日龄≤7 d者占95.93%（307/320），8～14 d者占3.12%（10/320），≥15 d者占0.93%（3/320）。其中顺产90例，剖宫产230例。母乳喂养200例，混合喂养81例，人工喂养39例。黄疸程度：轻度46.87%（150/320），中度41.25%（132/320），重度11.87%（38/320），胆红素值最高达562μmol/L。上述病例无一例胆红素脑病（核黄疸）发生，除1例化脓性脑膜炎无转化放弃治疗外，余均痊愈或轻微黄疸出院。
1.2 方法
1.2.1 检测方法 全部病例均使用南京理工大学科技公司生产的JH20-1B经皮测疸仪进行经皮测胆红素筛查，所测值>12.9 mg/dL的足月儿、>15 mg/dL的早产儿可由产
科病房、儿科门诊或急诊科收入新生儿病房治疗。所有病例在治疗前经静脉采血化验血常规、网织红细胞计数、血型（ABO/Rh）、肝功、乙肝五项、溶血三项、C反应蛋白、TORCH系列、血培养+药敏、尿常规、胸部正位片、肝胆彩超等检查，必要时可行消化道造影、肝胆MRI、染色体检测等。
1.2.2 分类方法 由感染性疾病引起黄疸者归为感染组；由溶血因素引起黄疸者归为溶血组；由围产期因素引起黄疸者归围产因素组；由胎粪排出延迟、低血糖等因素引起黄疸者归为其他因素组；各项理化检查不能明确诊断者归为原因不明组。
1.2.3 高胆红素血症的诊断标准[2] （1）生后24 h出现黄疸，血清胆红素>102μmol/L（6 mg/dL）；（2）足月儿血清胆红素浓度>220.6μmol/L（12.9 mg/dL），早产儿>255μmol/L（15 mg/dL）；（3）血清直接胆红素>26μmol/L（1.5 mg/dL）；（4）胆红素每天上升>85μmol/L（5 mg/dL）；（5）黄疸持续时间较长，超过2～4周，或进行性加重。
1.3 统计学分析
采用SPSS13.0软件进行处理，主要分析方法为x2检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病因分析
320例新生儿高胆红素血症病因分布情况：（1）感染如败血症、脑膜炎、肺炎、宫内各种感染、脐炎、皮肤感染等共计102例，占31.87%；（2）围产因素如高龄产、母患妊高征、糖尿病、难产、窒息、头颅血肿、产前用催产素及麻醉药等共计90例，占28.12%；（3）母乳性黄疸87例，占27.18%，指生后全部纯母乳喂养，暂停喂母乳后48～72 h黄疸明显减轻且除外其他引起黄疸疾病者；（4）新生儿溶血病30例，占9.37%，如ABO血型不合溶血病、Rh血型不合溶血病、G6PD缺陷也是高胆的常见原因；（5）其他如肠肝循环增加如肠梗阻或胎粪排出延迟，低血糖等8例，占2.5%；（6）原因不明者3例，占0.93%，均为人工喂养儿，除外各种原因引起高胆红素者。出生7 d内发病者诊断为早发型，其余诊断为晚发型[3]。
2.2 入院后治疗方法
所有高胆红素血症者均行蓝光照射治疗（可持续或间断照射，时间24～48 h不等），同时给予肝酶诱导剂及茵栀黄口服。其他根据病因不同给予相应治疗，如重症者可吸氧、纠正酸中毒、保温、增加热卡摄入；还可应用肠道微生态制剂如妈咪爱、三联活菌制剂等。新生儿溶血病者除给予白蛋白静脉点滴外，可应用人血丙种球蛋白阻断溶血，胆红素增高明显者可行换血治疗；胆道梗阻者转外科治疗。治疗后黄疸均很快减轻或降至正常。病程中未出现抽搐或有脑损伤倾向。治疗时间最短4 d，最长19 d，平均11 d。
2.3 各组治疗前后黄疸及胆红素值比较
感染组因感染因素不同黄疸出现时间不同，但住院天数最长，与其他各组相比差异有统计学意义（P<0.01）。仅次于溶血组，新生儿溶血病共30例，经统计基本在24 h出现黄疸，黄疸出现时间最早，与其他各组相比差异有统计学意义（P<0.01）。母乳性黄疸大多在1周后出现黄疸，与其他组相比出现时间最晚，胆红素持续时间最长，与其他各组相比差异有统计学意义（P<0.05）。其他因素组及原因不明组高胆红素降至正常值时间最短，与其他各组相比差异有统计学意义（P<0.05）。胆红素值各组之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
本研究发现高胆红素血症发生在生后1周占96.93%，主要与新生儿早期引起病理性黄疸的因素有关。因此无论足月儿还是早产儿生后1周内应密切观察黄疸的变化，应指导护理新生儿的人员鉴别黄疸的轻重，必要时每天经皮测胆红素，预防胆红素过高引起胆红素脑病而导致神经系统后遗症。新生儿晚期发病的病例大多为母乳性黄疸和感染因素所致，所以发现黄疸超过生理性黄疸范围，无论何种原因引起，均应及时给与干预及治疗。本研究胆红素峰值最高达562μmol/L，但无胆红素脑病发生，科室对新生儿高胆红素血症较重视，及早给予胆红素监测，一经发现胆红素超过生理性黄疸范畴，立即给予治疗有关。另一方面对胆红素脑病的高危因素如低氧、低体温、低蛋白血症、低血糖、感染、饥饿、酸中毒、应用青霉素等能得到及时纠正有关。
在高胆红素血症的病因中，感染因素占据了首要位置。320例高胆红素血症患儿，102例为感染性疾病，占31.87%。感染的主要原因有肺炎、脐炎、细菌性败血症、TORCH感染、皮肤感染、结膜炎、胎传梅毒、淋病、尿路感染等，感染引起高胆红素血症的原因可能与感染的病原体有关，病原体分泌的毒素或病原体本身使红细胞的破坏增加，胆红素的产生增多，同时也抑制葡萄糖醛酸转移酶的活性，使肝脏处理胆红素的能力降低，从而减少了胆红素排泄，造成血清胆红素增高。所以，孕前及产前检查极为重要，产后良好的新生儿护理对减少感染的发生也不容忽视，特别是皮肤和脐部的护理。对感染的重视在很大程度上降低了新生儿高胆红素症的发生率。最近几年TORCH感染有逐年增多的趋势，医院做病原学检测，巨细胞病毒感染占宫内感染的比率较高，这可能与母亲巨细胞病毒感染垂直传播或水平传播给胎儿或新生儿有关。值得一提的是新生儿胎传梅毒呈逐年上升的趋势，儿科梅毒的检出率逐年增高，进一步检查母亲血液梅毒螺旋体阳性，估计与社会大环境的影响和取消婚前检查有关[4]。围产因素包括母亲与胎儿、新生儿两方面因素，母亲方面有高龄产妇、糖尿病、高血压、产前应用催产素、镇静药如安定、异丙嗪，硬膜外麻醉用丁哌卡因等，上述因素可使新生儿缺氧而影响肝酶活力导致高胆红素血症[2]。母有糖尿病的新生儿，除与红细胞增多有关外，还与母乳中葡萄糖醛酸苷酶浓度高于正常母亲，因此母乳喂养时更易发生高胆红素血症。有报道用催产素引产分娩的新生儿发生高胆红素血症的机会较对照组增加30%[2]，发病机制尚不完全清楚。胎儿和新生儿因素有宫内和生后窒息缺氧、早产儿、低出生体重儿等，窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的结合力，影响胆红素的运输、代谢和排泄，使得血清胆红素增高。而缺氧可降低葡萄糖醛酸转移酶的活性，影响肝脏对胆红素的结合功能，使黄疸加重。因此必要时可产前吸氧减少胎儿宫内窘迫的发生，产时及时彻底清理呼吸道分泌物等都是防止窒息的重要手段。加强孕期营养及保健，避免低出生体重儿及早产儿的发生是防止新生儿高胆红素血症的重要举措。剖宫产时应用麻醉药行硬膜外麻醉引起新生儿高胆红素血症的机理尚不明确，有可能是麻醉药通过胎盘到胎儿循环，引起新生儿红细胞膜通透性改变，存活期缩短而至黄疸。另一方面剖宫产本身使胎儿呼吸功能建立不够完善，对胎儿血氧饱和度、血氧分压均有影响，可导致胎儿出生后红细胞压积增高，导致红细胞破坏增加，胆红素产生增加有关。此外，麻醉药使新生儿肠蠕动减弱，减少胎便排出，使胆红素的肠肝循环增加[5-6]。因此应提高产科医护人员对剖宫产危害性的认识，提高正常产的几率，减少剖宫产所带来的疾病的发生。另外，头颅血肿、颅内出血占高胆红素血症也占了一定的比例，预防和改善这些因素有可能降低高胆红素血症的发生率。在本次病例分析中，新生儿溶血症30例，占9.37%，排在新生儿黄疸的第四位，尽管溶血不是引起新生儿高胆红素血症的主要原因，但因发生黄疸迅速，黄疽程度重，进展快，容易引起胆红素脑病而致残或致死，故应引起足够的重视。目前对母乳性黄疸研究不断深入，但其确切病因仍不清楚。有学者认为母乳性黄疸是由于喂养不足肠蠕动减慢，使未结合胆红素增加，造成新生儿胆红素在生理性黄疸基础上的异常增加而引起[6]。本组早发母乳型黄疸与生理性黄疸比较，两者出现黄疸的时间及黄疸出现的高峰时间均相似，但黄疸消退的时间较长。迟发型母乳性黄疸出现时间较晚，常紧接着生理性黄疸发生，亦可在生理性黄疸减轻后又加重，但停用母乳48～72 h，黄疸可明显减轻。因此改进母乳喂养方法是降低此型高胆简单而有效的方法。其他因素虽病例较少，但危害较大，应及时给予纠正。
过去有文献报道足月儿高胆红素血症很大一部分找不到病因，本组研究结果不明原因的占0.95%，说明随着医护人员对黄疸的重视及检测手段的逐年提高，对黄疸的诊断越来越明确。新生儿生理性黄疸是新生儿早期胆红素代谢特点所致，是新生儿正常发育过程中一过性血胆红素增高，足月儿50%，早产儿80%可发生黄疸。如黄疸达到中度或足月儿超过15 d，早产儿超过21 d黄染仍未消退，应注意病理性黄疸的可能。此时应及时到医院就诊，明确黄疸的病因，给予及时的干预。有人统计新生儿黄疸的发病特点，我国南方地区高于北方地区，母乳喂养高于人工喂养。通过此次临床观察发现，北方地区黄疸的发病率有明显的上升趋势。观察发现新生儿溶血病出现黄疸早，但出现重度黄疸与感染组及母乳性黄疸组相比无显著性。母乳性黄疸晚发型病例出现黄疸时间均在7 d以上，故出现黄疸时间均晚于其他组，胆红素达峰值天数亦晚于其他组，但住院天数明显短于其他组。感染因素组住院时间最长，可能与原发病有关。
总之，新生儿病理性黄疸无论何种原因引起都应积极治疗，避免进一步发展导致胆红素脑病的发生，所以孕前做好检查，孕期做好保健，生产方式科学合理，生后做好新生儿护理等，都可降低新生儿胆红素血症的发生。
[参考文献]
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[6] 罗念辉，张善云.新生儿高胆红素血症病因分析及早期干预[J].中华现代儿科学杂志，2008，5（1）：12.
（收稿日期：2012-12-07）