胆道闭锁是指肝内或肝外胆管中断、纤维、狭窄或闭锁呈条索状，因而胆汁排出障碍，主要临床表现为皮肤、巩膜黄染进行性加重，尿色深黄、大便陶土色，新生儿和婴儿最常见的是阻塞性黄疸[1]。胆道闭锁治疗原则为早期诊断、早期手术治疗，最晚不能超过90 d[2]；若治疗不及时，不可避免会发展为肝硬化、肝衰竭甚至死亡[3]。主要的手术方法是肝门、空肠Roux-Y吻合术。胆道闭锁患者存在着年龄小、病情复杂、手术重大，肝脏不同程度的损伤而引起及门静脉压力过高致食道胃底静脉曲张、破裂，消化道大出血等特点，术后大剂量使用类固醇，易出现上消化道出血等药物不良反应。胆道闭锁患儿一旦出血，由于凝血因子合成障碍，易出现大出血，甚至危及生命。因此，及早发现出血，紧急采取止血措施是降低患儿死亡率，提高生存质量的有效保证。笔者对围手术期患儿进行精心护理，取得较好效果，现报道如下。
1临床资料
2010年1月-2012年1月笔者所在科收治胆道闭锁患者205人，围手术期发生出血的患儿共9例，占所有病例的4.3%，平均年龄77 d，其中男4例，女5例，其入院时均表现为黄疸、大便呈陶土色，经B超、同位素、生化检查及手术探查情况明确为Ⅲ型胆道闭锁，施行Kasai手术。其中3例手术前出现有颅内出血、腹股沟穿刺处出血，治疗给予行颅内手术、止血及补充凝血因子后病情稳定后行胆道闭锁手术，术后未出现出血。术后5~14 d中有6例出现了不同程度的呕血、胃管引流出新鲜血液或解血便，给予禁食、止血及补液输血治疗，其中4例病情稳定后出院，2例因全身多处内脏出血死亡。
2手术前的观察及护理
2.1术前必须检测凝血全套及血常规，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTF)，异常为凝血酶原时间(PT)>14 s，凝血酶时间(TT)>21 s，纤维蛋白原<2 g/L，凝血酶原活度<80%。其中1名患儿术前凝血酶原活度>80%，给予补充凝血酶原复合物，及手术中带入巴曲亭等止血药，主要用于预防和治疗因肝功能异常凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺乏导致的出血。术前4名患儿血红蛋白低于90 g/L，手术中均给予输注少浆血，术前如血常规血红蛋白低于70 g/L，需在手术前输注少浆血，纠正贫血。
2.2观察患儿有无出血倾向，穿刺点有无出血不止、皮肤黏膜出血点、大便颜色。凝血功能异常的患儿特别注意观察有无颅内出血症状：神经兴奋性增高(烦躁不安、尖声哭叫)；颅压增高征(前囱可能紧张、喷射状呕吐)
2.3补充维生素K1，胆道闭锁患儿因脂溶性维生素吸收障碍，易在围手术期引起出血，所以常规应用维生素K1静脉点滴，但要注意用药时不能滴注太快，给药速度不应超过1 mg/min，以免引起过敏反应。
2.4尽量减少深静脉穿刺，避免剧烈的哭吵，保持大便通畅，以防止颅内压增高，易于出血。
3手术后的出血观察及护理
3.1预防出血的护理定期检查凝血全套、血常规及肝功能指标，前如有出血倾向，术后预防性的应用凝血酶原复合物及洛赛克。患儿术后在应用大剂量激素冲击治疗后要特别注意患儿有无烦躁、黑便、皮肤黏膜等出血倾向。胆道闭锁患者术后5~7 d开始大剂量甲基强的松龙，可改善术后近期胆汁引流，提高黄疸清除率[4]。所以在激素治疗期间要特别注意观察药物的不良反应。长期用药激素类药物的应用时不能突然停药或减量过快，会出现反跳现象。
3.2出血的观察及护理
3.2.1出血的临床表现主要有烦躁、心率加快、发热、呕血、黑便、贫血、失血性周围循环衰竭。密切观察生命体征和病情变化，观察血压、脉搏、血氧饱和度、尿量。观察大便及呕吐物和胃管引流出液体的色、质、量及次数；测定血常规、红细胞比容、出凝血时间、肝肾功能及电解质用来判断是否有出血及出血量[5]。消化道出血>60 ml可出现黑便，呈柏油样[6]，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血、胃管不断引流出鲜红色液体或血便次数多而稀薄，提示有继续出血。
3.2.2出血量的估计出血量达血容量10%~20%(儿童血容量为80 ml/kg)，则脉搏加快，肢端偏冷，脉压降低；出血量达血容20%~25%，预示出现失血性周围循环衰竭[7]。本组患儿6 例在术后5~14 d内都出现了不同程度的血便、其中4例出现烦躁、心率加快>120次/min，其中2例解血便后立即复查血常规血红蛋白低于70 g/L，很快出现休克早期症状(面色苍白，心率>160 次/min，脉细速，尿少、血压下降)。
3.3急性大量出血后紧急止血措施快速补充液体，扩充血容量是抗休克的关键。急救时可予生理盐水20 ml/kg于0.5 h快速输入，再用胶体液，如全血、代血浆等，每次15~20 ml/kg。同时用立止血、巴曲亭止血药的使用，其具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用，能缩短出血时间，减少出血量。可用于治疗和防止多种原因的出血。去甲肾上腺素1 ml(2 mg)+20 ml冰盐水(婴幼儿10 ml，年长儿20 ml)注入胃内夹管2 h[8]。
4结果
本组9例出血患儿中7例经上述治疗和护理后出血停止，病情稳定，最终康复出院，2例患儿因出现全身多脏器出血而死亡。
5讨论
通过对9例胆道闭锁围手术期患者出血护理，笔者体会到，早期预防、早期发现、早期治疗是最关键的，密切观察患儿病情变化，及早发现，在大出血时密切配合医生积极抢救，是提高护理质量及提高抢救成功率的关键。
参考文献
[1] 董蒨.小儿肝胆外科学[M].人民卫生出版社，2005:56-60.
[2] 沈淳，郑珊，王玮，等.手术年龄对胆道闭锁Kasai手术后预后影响的研究[J].临床小儿外科杂志，2007，6(3):10-12.
[3] Petersen C， Ure B M. What’s new in biliary atresia[J]. Eur Pediatr Surg，2003.13(1):1-6.
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[6] 高素红.上消化道出血的观察及护理[J].中华现代护理学杂志，2008，18(12):524-525.
[7] 丁丽英，余长兰，黄柳芳，等.5例胆道闭锁术后远期并发消化道大出血的抢救护理[J].中华医药杂志，2003，3(9):18-19.
[8] 李海珍，杨美霞，谢超嫦，等.小儿上消化道出血的急救护理[J].当代护士，2009，10(1):37.
(收稿日期：2012-03-21)(本文编辑：李嫚)