[摘要] 目的 探讨医疗体操、手法治疗、矫形支具治疗对儿童青少年特发性脊柱侧弯的临床效果。 方法 选择2008年11月～2013年9月通过特发性脊柱侧弯普查发现及在自贡市第一人民医院就诊的特发性脊柱侧弯患者80例，分为医疗体操组（30例）、手法治疗组（25例）及矫形支具组（25例），医疗体操组采用自编医疗体操进行干预，手法治疗组根据解剖学特点采用综合性手法进行操作；矫形支具组应用矫形支具进行干预；疗程9～12月。观察并比较三组Cobb角变化情况。 结果 治疗后三组Cobb角分别为：医疗体操组（17.00±8.00）°，手法治疗组（20.15±7.75）°，矫形支具组（11.86±5.07）°。医疗体操组治疗前后Cobb角比较差异有统计学意义（P = 0.031）；矫形支具组治疗前后Cobb角比较差异有高度统计学意义（P = 0.000）；而手法治疗组治疗前后比较差异无统计学意义（P = 0.325）。治疗后医疗体操组与手法治疗组间Cobb角比较差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后矫形支具组与手法治疗组之Cobb角比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后医疗体操组与矫形支具组间Cobb角比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 自编医疗体操、矫形支具对儿童青少年特发性脊柱侧弯疗效显著。
[关键词] 特发性脊柱侧弯；医疗体操；手法治疗；矫形支具
[中图分类号] R682.13[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（c）-0025-04
Comparative study of effect of different non-operative treatments on patients with AIS
REN Kai1，2 GONG Xiaoming3 ZHANG Rong1，2 ZENG Xiangbin1，2 LIU Jia1，2 ZHAN Junjie1，2
1.The First People"s Hospital of Zigong City, Sichuan Province, Zigong 643000, China; 2.Sichuan Vocational College of Health and Rehabilitation, Sichuan Province, Zigong 643000, China; 3. Sichuan University of Science and Engineering, Sichuan Province, Zigong 643000, China
[Abstract] Objective To investigate the effects of different non-operative treatments such as therapeutic exercise, manipulation therapy, orthopedic brace therapy on patients with AIS. Methods 80 patientswith AIS in the First People"s Hospital of Zigong City or general investigation from November 2008 to September 2013 were selected and divided into therapeutic exercise group with 30 cases, manipulation group with 25 cases, orthopedic brace group with 25 cases. Patients in therapeutic exercise group were treated with therapeutic exercise; patients in manipulation group were treated with manipulation therapy and patients in orthopedic brace group were treated with brace therapy. Each group was treated for about 9-12 months. The Cobb"s angle among the 3 groups were observed and compared. Results The Cobb"s angles in each group after treatments in therapeutic exercise group, manipulation group, orthopedic brace group were (17.00±8.00)°, (20.15±7.75)°, (11.86±5.07)° respectively. The difference of Cobb"s angle in therapeutic exercise group before and after treatment was statistically significant (P = 0.031); the difference of Cobb"s angle in orthopedic brace group before and after treatment was statistically significant (P = 0.000); the difference of Cobb"s angle in manipulation group before and after treatment was not statistically significant (P = 0.325). The difference of Cobb"s angle after the treatment between therapeutic exercise group and manipulation group was statistically significant (P < 0.05); the difference of Cobb"s angle after the treatment between orthopedic brace group and manipulation group was statistically significant (P < 0.01); the difference of Cobb"s angle after the treatment between therapeutic exercise group and orthopedic brace group was statistically significant (P < 0.01). Conclusion Therapeutic exercise and brace are very effective for AIS patients.
[Key words] Adolescents with idiopathic scoliosis; Therapeutic exercise; Manipulation; Brace
特发性脊柱侧弯（adolescents with idiopathic scoliosis，AIS）是儿童青少年期最常见的脊柱畸形，是一种危害儿童青少年健康原因不明的三维脊柱畸形，亦是儿童青少年肢体残疾中发病率较高的一种脊柱疑难疾病；国内外患病率均较高，具有一种潜在的发展趋势，最终将有一部份发展成为严重的侧弯畸形。一旦畸形加重到一定程度，严重影响患者身心健康，势必需要手术，但脊柱侧弯手术无论何种手术，有多么安全，效果如何，都是用一个活动的畸形的脊柱换来一个矫正或部分矫正的僵硬的脊柱，以丧失脊柱运动的功能作为代价[1-4]。因此早期发现、早期干预、减轻侧弯的严重程度、减少手术治疗率是脊柱侧弯治疗的基本方向。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年11月～2013年9自贡市儿童青少年AIS普查中，年龄7～17岁的AIS患者及同期自贡市第一人民医院康复科、骨科门诊就诊的年龄7～17岁AIS患者作为研究对象。将符合纳入标准80例的样本分为医疗体操组、手法治疗组和矫形支具组，医疗体操组30例、手法治疗组25例、矫形支具组25例；其中男33例，女47例；平均年龄12.38岁；三组样本性别、年龄、治疗前背柱侧弯角度（Cobb角）等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
按照《外科疾病诊断标准》、《实用骨科学》及临床常用且已认可的AIS诊断标准筛选该试验样本病例，诊断标准具体如下：①体格检查躯干不对称；②弯腰实验阳性（双足并拢，双膝伸直，双手掌对合，躯干逐渐前弯，检查者从正后方切线方向观察腰背部各段，有一处不对称、不等高者为阳性）；③X线片检查Cobb角>10°；④排除由创伤、先天畸形、脊柱结核等确切原因引起者[5-7]。
1.3 纳入标准
符合以上诊断标准者且年龄在7～17岁且Cobb角<40°者纳入试验，同时对纳入的合格受试者完成以下工作：①签署知情同意书（法定监护人）；②受试者一般资料的收集；③对规定测评指标的评估、记录；④进一步确认患者是否为合格受试者。
1.4 排除标准
①合并精神疾患者；②背部局部有较大面积皮肤破损者；③有既往伤病需要治疗，而治疗方式可能对评估疗效带来干扰者；④其他不符合要求者。
1.5 干预方法
1.5.1 医疗体操组每次治疗前，对纳入样本病例所需测评指标进行测定记录，然后采用自编脊柱矫形体操进行治疗，每次治疗30 min，隔天治疗1次，2个月为1个疗程，治疗5个疗程。
自编医疗体操包括站立动作和垫上动作2个部分，站立动作包括单臂上举、并腿侧屈、腰部大绕环、含展胸部、分腿侧屈、并立弓身起6个小节，垫上动作包括头部运动、坐姿提沉肩、坐姿腿屈伸、俯卧背翘、跪撑俯卧撑、塌腰拱背6个小节。治疗中采用分班授课练习的方式进行干预，确保每个患者都定量完成治疗。
1.5.2 手法治疗组在每次治疗前，对纳入样本病例所需测评指标进行测定记录。采用美国密歇根州生命大学脊柱矫形手法、脊柱松动技术及肌肉牵拉技术进行治疗，每次治疗30 min，隔天治疗1次，2个月为1个疗程，治疗5个疗程。
手法治疗技术原理是根据脊柱侧弯的中心点将人体脊柱及附属结构分为上、下、左、右、前、后6个象限，通过触诊、望诊明确每一象限的弯曲、旋转方向及肌肉等软组织的张力情况；分析侧弯、旋转方向与肌肉张力升高之间的关系对侧弯的具体情况进行诊断：若侧弯、旋转方向与肌肉张力升高方向相同，则肌肉痉挛在侧弯的发生发展过程中作用较大；若侧弯、旋转方向与肌肉张力升高的方向相反，则骨骼变形在侧弯的发生发展过程中作用较大。在治疗上根据诊断结果进行选择，肌肉痉挛较重的象限采用肌肉牵伸技术对受累肌肉进行反向牵张，而对其相邻的两个象限则采用Maitland手法及美国生命大学脊柱矫正手法进行脊柱小关节松动及侧弯、旋转的对抗矫正。
1.5.3 矫形支具组此组患者进行矫形支具治疗，弯曲中心在T6以上者采用颈胸腰骶CTLSO支具，弯曲中心在T6及以下者采用胸腰骶TLSO支具。矫形支具制作及佩戴要求：支具制作按照患者个体情况量身定做；开始戴支具时每天穿戴2～3 h，以后逐渐增加穿戴时间，3～5 d穿戴适应并调整到位后，每天至少穿戴23 h，1 h允许患者洗澡和个人卫生。初次穿戴1个月复查。以后每隔3个月复查1次，密切观察，检查畸形情况，随时作调整。支具治疗疗程为9个月～1年，对于处于发育期的特发性侧突患者，初次装配矫形器的角度矫正量应大于40%，椎体旋转的矫正量应大于1个级别（Moe法）。此外，矫形器需要经过试样、终检时各方面地质量检验和修改，满足患者舒适穿戴的要求和矫形的生物力学要求[8-9]。
1.6 评价指标
采用Cobb角进行治疗前后效果评定，具体方法为：根据X线片确立中立椎体后，于上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画一条关节面线，与这两条线各画一条垂直线，相交之角的度数即为曲线的Cobb角度数[10]。
1.7 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
医疗体操组治疗前后Cobb角比较差异有统计学意义（P = 0.031）；矫形支具组治疗前后Cobb角比较差异有高度统计学意义（P = 0.000）；而手法治疗组治疗前后比较差异无统计学意义（P = 0.325）。治疗后医疗体操组与手法治疗组间Cobb角比较差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后矫形支具组与手法治疗组之Cobb角比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后医疗体操组与矫形支具组间Cobb角比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。结果表明自编医疗体操及矫形支具尤其是矫形支具对儿童青少年AIS具有较好的疗效。见表1。
表1 各组治疗前后Cobb角比较（°，x±s）
注：与同组治疗前比较，*P < 0.05，**P < 0.01；与医疗体操组比较，#P < 0.05，##P < 0.01；与手法治疗组比较，■■P < 0.01
3 讨论
AIS是青少年最常见的脊柱畸形，文献报道及课题组前期的研究工作证实：脊柱侧弯在10～14岁病情发展迅速，侧凸角度随年龄增长迅速加大；而如果到了成年其治疗效果势必变得越来越差，治疗难度越来越大[11-12]。
目前对于AIS一般可以通过手术或非手术治疗方法进行矫正。手术治疗可以在很大程度上迅速地改善患者的脊柱畸形，见效快，疗效好，在一定范围内尤其是对于侧弯较为严重的患者开展较为广泛；但由于手术治疗创伤大，术后恢复时间长，且并发症多，因此在一定程度上会影响患者术后的生存质量[13]。非手术治疗主要有医疗体操、手法治疗、矫形器治疗、电刺激、牵引治疗等方法。尽管AIS的非手术治疗方式众所周知，但在世界范围内治疗方法却是多种多样，在北美对于轻度侧弯患者一般的处理方式是观察，曲线大于25°时应用支具治疗；在欧洲临床医生对侧弯较小和进展危险不大的患者常采用医疗体操等物理治疗，医疗体操可增加患者的协调性、脊柱的本体感觉和运动控制，延缓侧弯的进展。然而对于医疗体操在AIS患者治疗中的作用目前尚存在争议，相关学者通过研究发现医疗体操在防止AIS患者侧弯角度加大及配合矫形支具治疗AIS的疗效方面明显好于电刺激、牵引、姿势矫正治疗[14-16]；然而在一项系统评价中发现医疗体操作为一种无创、少痛苦的治疗方式，或许对AIS患者病情加重起到延缓和改善的作用，但目前尚缺乏高质量的研究予以证实[17]。支具治疗的目的是在脊柱侧弯进展危险期内预防侧弯的进一步进展直到患者达到骨骼成熟，最大可能地减少手术治疗[18]。对于支具治疗AIS的临床疗效目前已经达成了一种共识：在一项20个研究中心，1900例患者参与的系统评价中发现TLSO和Milwaukee支具对AIS效果明显，同时长时间佩戴（23 h/d）较部分时间（8～16 h/d）更为有效[19]；然而由于长时间的支具固定，对患者的呼吸功能及心理方面有一定影响，并会使患者躯干肌肉产生费用性肌萎缩等副作用，不利于患者的治疗和康复[20]。另外对于手法治疗、电刺激、牵引等被动的物理治疗方式在AIS患者治疗中的作用，虽在国内有大量文献证实可通过改善患者脊柱姿态、增加脊柱柔韧性等作用而对AIS产生较好的临床疗效[10，20-21]，然而这些小样本、非随机对照研究并不能提供充足的证据[19]。
在本研究中课题组通过医疗体操、手法治疗及支具治疗3种方式对AIS进行治疗，发现医疗体操及矫形支具治疗能够明显地改善患者侧弯的角度；手法治疗虽无明显改善侧弯的作用，但在一定程度上可以延缓患者侧弯角度的进一步加大。
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（收稿日期：2014-02-17本文编辑：李继翔）
[基金项目] 四川省自贡市重点科技计划项目（编号08Y11）；美国生命大学（Life University）科研资助项目。
[作者简介] 任凯（1982-），男，湖南望城人，硕士；研究方向：骨关节疾病、神经疾病的康复治疗。