摘要：目的 探讨经外环小横切口行疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝的临床疗效。方法 总结分析2006年5月～2013年5月101例患儿，共124侧斜疝手术治疗的临床资料。结果 全组均顺利完成手术，平均手术时间15min，无近期手术并发症。随访2例复发，经相同手术方式再次手术治愈。结论 此方法具有创伤小、操作简单、恢复快、切口美观等优点，值得推广。
关键词：小儿腹股沟斜疝；右侧疝；左侧疝；双侧疝
小儿腹股沟疝是小儿外科常见多发病，一般难以自愈，多需手术处理。传统手术方法采用腹股沟斜行切口，操作复杂，手术创伤大，疤痕明显。2006年5月～2013年5月，作者采用腹股沟横行切口行疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟疝101例，共 124侧疝，取得满意效果。报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组小儿疝患者101例，均为腹股沟斜疝，男86例，女15例；年龄8个月～10岁，平均4.6岁；右侧疝57例，左侧疝21例，双侧疝23例。其中疝嵌顿12例，嵌顿时间0.5～10h，平均4.2h，术前手法复位失败，麻醉后经手法复位再手术治疗。既往有疝嵌顿史21例。
1.2方法 常规采用静脉复合全麻，于腹股沟管外环体表投影处沿皮纹作1.0～1.5cm横行切口，切开皮肤，以蚊氏钳钝性交替撑开皮下组织到达外环口，显露精索并提出，分离提睾肌，在精索内前方找到疝囊，提起并剪开疝囊，沿精索钝性向上游离，较大疝囊可中间横断，游离疝囊至内环口，可出现腹膜外脂肪，或疝囊颈部一圈增生变厚纤维环，即为高位标志。此时，将疝囊提起，于内环口处以2-0丝线结扎缝加贯穿缝扎，完成疝囊高位结扎。外环太大，食指容易通过并插入内环及腹腔者，间断缝合腹外斜肌腱膜缩小外环，使之仅容纳食指尖即可。精索止血后，将睾丸牵引复位，防止睾丸移位或扭转，间断缝合皮下及皮肤。嵌顿疝术前手法复位因患儿疼痛、哭闹、体检不配合等因素，常复位失败，在麻醉后，腹肌松弛，能顺利手法复位或自行復位后，按上述操作方法手术，术中注意观察腹腔积液性状和检查附近肠管情况，如仍复位困难，则及时采用腹股沟斜切口行手术探查。
1.3结果 101例均手术顺利，手术时间10～40min，平均手术时间15min。术后供氧至患儿清醒后正常饮食，无需使用抗生素，对疝囊较大完全进入阴囊者，术后阴囊以棉垫托起，减少阴囊水肿。术后均恢复良好，术后住院时间1～5d，平均2.5d。全组101例无切口感染、阴囊血肿等近期并发症，18例完全阴囊疝者术后1～2d出现阴囊轻度水肿，多在术后72h消褪。术后随访87例，随访时间6个月～5年。2例术后8个月、16个月复发，复发率1.6%，均再次采用相同手术入路行疝囊高位结扎加外环缩小术治愈。
2 讨论
2.1术式的生理解剖学依据 小儿斜疝发生常为发育过程中遗留未闭合的腹膜裂隙，腹股沟区多无腹壁肌肉薄弱因素[1]。即使有暂时的腹壁薄弱区域，随着生长发育，腹壁强度逐渐加强，故手术仅需作高位结扎即可，无须修补。小儿腹股沟管很短，长度约1cm，几乎垂直地从内环通向外环[2]，腹股沟管短、浅、直是其特点，故选择经外环小切口可以充分显露腹股沟管，疝囊向上剥离完全可到达内环口，达到高位结扎疝囊的治疗目的。
2.2手术优点 采用本手术入路可直接到达外环并完成疝囊高位结扎，路径最短，对腹股沟管壁不作游离，损伤程度小，保证了腹股沟管和腹壁完整性，组织相溶性好，可以达到最佳愈合，减少术后切口及阴囊水肿。
2.3手术适应症探讨 此方法对6个月～10岁小儿适用。6个月以前患儿建议采用腹股沟斜切口剪开腹外斜肌腱膜方便操作。对嵌顿疝、复发疝是否适用此法，尚有不同意见[3-5]。对嵌顿疝手法复位成功后患儿，需待48～72h疝囊水肿减轻后再行手术治疗[4]，防止疝囊水肿剥离撕裂、或疝囊颈部结扎不牢固导致术后复发。
2.4手术要点 ①切口定位：关键在于准确定位外环口，在耻骨上方用食指滑动触摸精索或子宫圆韧带，向上可触及外环口裂孔，男性可顶住阴囊皮肤在深筋膜表面向上触摸，确定外环大小及其体表位置；②寻找与处理疝囊：准确快速找出疝囊是手术关键，可避免过多的操作而误伤精索和输精管，减少手术并发症，节省手术时间；③高位结扎疝囊：疝囊游离必须保证到达高位，到达高位时，可以发现疝囊于颈部狭窄进入腹腔并与腹膜形成反折，可出现腹膜外脂肪，或一圈增厚纤维环，即为高位标志；④外环口修补：外环口松弛者，须在外环口间断缝合缩小外环，以仅容指尖为宜，可以减少疝的复发几率。
2.5手术并发症防治 ①阴囊血肿：主要与疝囊剥离后创面止血不彻底有关，包括精索创面渗血，术中尽可能止血是预防关键；②输精管损伤：小儿输精管细小，与疝囊后壁紧密相贴，不如成人输精管容易分离，在分离疝囊后壁时需细心谨慎，用手指可触及硬细条索，外观呈乳白色，应小心将其与疝囊壁剥离，不可强力牵拉或大块分离剪切；③睾丸萎缩或移位：术中损伤睾丸动脉或缩小外环过紧，可导致睾丸血供受阻，因此在结扎出血点时不可大块结扎，缩小外环时不可过紧；④疝复发：疝复发因数较多，早期复发主要还是手术相关因数，为防止复发，术前要消除腹压增加因数，同时对患者家属做好健康宣教，尽可能减少复发几率。
经外环小横切口疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝，具有创伤小、操作简单、恢复快、切口美观等优点，值得推广。
参考文献：
[1]袁启东，麻来峰，栾丽娟.经外环高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝520例[J].河南医科大学学报，1999，34（3）：125-126.
[2]佘亚雄.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：184-189.
[3]张金哲.腹股沟疝的门诊手术[J].中华小儿外科杂志，1990，11（1）：50-51.
[4]王新生.小横切口手术治疗小儿腹股沟斜疝[J].河北医学，2002，8（8）：709-711.
[5]邓耿明，吴江，吴平辉，等.326例小切口治疗小儿腹股沟斜疝的体会[J].河北医学，2007，13（3）：291-293.编辑/哈涛