【摘要】 儿童鼻出血在耳鼻喉科比较常见，本文通过对3年来笔者所在医院耳鼻喉科门诊鼻内窥镜下117例儿童鼻出血的部位、伴随鼻腔鼻咽疾病、治疗方法及效果进行统计，总结儿童鼻出血特点，说明在鼻内窥镜下对儿童鼻出血根据具体情况进行恰当处理，能取得不错的治疗效果，对儿童鼻出血的临床治疗有一定的参考意义。
【关键词】 儿童； 鼻出血； 鼻内窥镜
中图分类号 R765.23 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）7-0112-02
鼻出血是临床常见症状之一，可单纯由鼻腔、鼻窦疾病引起，也可由全身某些疾病所致，但以前者多见[1]。儿童鼻出血在笔者所在医院门诊中比较常见，近3年来，笔者所在医院门诊鼻内窥镜下检查鼻出血患者共973例，其中儿童鼻出血患者117例，约占到笔者所在医院鼻内窥镜检查鼻出血患者数的12%。由于患儿年龄较小，语言表达能力有限及恐惧心理，发生鼻出血后不能很好地叙述病情和配合检查，在一定程度上影响了鼻出血的诊治[2]。本文回顾2009年5月-2012年4月3年来笔者所在医院门诊鼻内窥镜检查治疗的117例儿童鼻出血患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究主要收集2009年5月-2012年4月在广州中医药大学第一附属医院耳鼻喉门诊就诊并行鼻内窥镜检查的儿童鼻出血患者共117例。均排除鼻外伤及血液系统疾病等全身严重疾病病史。年龄3～15岁，平均7.1岁。其中男84例，女33例。病程1 d～1年。
1.2 方法
1.2.1 硬性鼻内窥镜检查方法 患者取仰卧位，行鼻腔表面麻醉后，采用0°硬性鼻内窥镜或耳内窥镜检查，按照从前到后的顺序，依次检查鼻中隔前段、下鼻甲、下鼻道、鼻底、鼻中隔后段、中鼻道、嗅裂、鼻咽部。
1.2.2 治疗方法 笔者所在科常用的有4种方法，即可吸收性明胶海绵压迫、凡士林纱条填塞、20%硝酸银局部烧灼或射频治疗。根据不同情况采用不同的止血方法。（1）可吸收性明胶海绵压迫填塞止血：适用于少量活动性出血，配合欠佳患者，填塞时，在鼻内窥镜引导下对出血部位进行有针对性的压迫填塞止血。不必取出填塞物。（2）凡士林纱条填塞：适用于出血量较多，配合欠佳患者，可采用凡士林纱条填塞的方法压迫止血，填塞时，在鼻内窥镜引导下对出血部位进行有针对性的压迫填塞止血。24 h后取出填塞物。（3）20%硝酸银局部烧灼：适用于出血部位明确，在血管扩张局部或血痂附着局部轻微渗血黏膜面进行治疗，主要针对出血量小、耐受性差的患者。（4）射频治疗：采用SHP-Ⅱ五官科射频治疗仪进行射频治疗，方法是经内窥镜检查发现明确出血部位，见活动性喷射性出血点，或见血管断端，触之可见活动性出血，即可明确出血部位后，用2%利多卡因+血管收缩剂棉片压迫出血部位后，在负压吸引器协助下，逐渐推开棉片，由出血部位边缘向中央逐渐烧灼，每次0.5～1.0秒，可重复多次，直至出血部位组织变白凝固，活动性出血停止。注意鼻中隔部位的射频治疗不可一次太深，以防鼻中隔穿孔可能。主要针对配合较好、出血较多、见到活动性出血点的患者。注意硝酸银烧灼及射频治疗后局部均须涂敷抗生素软膏如金霉素软膏。
1.3 疗效判定标准
治疗后随访1个月，观察有无再出血情况。治疗1个月内未再发生相同部位的出血为治愈[3]。
2 结果
2.1 出血部位统计
117例患者中，左侧48例（41.0%），右侧39例（33.3%），双侧30例（25.6%）。Little’s区出血102例（87.2%），鼻底出血9例（7.7%），鼻腔异物6例（5.1%）。发现活动性出血的病例38例（32.5%），未发现明显活动性出血的病例数79例（67.5%）。
2.2 伴随鼻及鼻咽部疾病的统计
伴鼻炎、鼻窦炎72例（61.5%），伴腺样体肥大48例（41.0%），两者同时伴有的36例（30.8%）。伴变应性鼻炎15例（12.8%）。
2.3 治疗方法统计
12例（10.3%）采用可吸收性明胶海绵压迫填塞，4例（3.4%）采用凡士林纱条填塞，77例（65.8%）采用硝酸银烧灼止血，24例（20.5%）采用射频治疗。
2.4 治疗效果
一次性治愈的有100例（85.5%），1个月内需重新再止血的有17例（14.5%）。射频治疗患者均一次性治愈，硝酸银烧灼者中有5例进行了二次硝酸银烧灼治疗，占该项治疗总人数的6.5%。凡士林纱条填塞4例患者拔出纱条后2例行硝酸银烧灼，2例行明胶海绵压迫填塞。明胶海绵压迫填塞者中8例进行了二次治疗，占该治疗总人数的66.7%，其中5例行硝酸银烧灼，3例再次行明胶海绵压迫填塞，经2次治疗后随访1个月，均无再出血情况。治疗过程中，无鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症。
3 讨论
鼻出血是耳鼻喉科常见病、多发病，有时病情急、出血量多，严重的可危及生命，很多患者因此就诊。确定出血部位，根据病因有针对性的进行治疗，在急性期彻底止血，是治疗鼻出血的关键所在。因此，对鼻出血患者进行详细的鼻内窥镜检查尤为必要，经过详尽的鼻内窥镜检查，患者一般均能找到出血部位及原因，进行相应止血治疗。儿童检查时配合一般较差，因此当行鼻内窥镜检查时，需要医生耐心，检查前对患者家属仔细解释检查必要性，检查时态度和蔼，注意对儿童进行安慰，表面麻醉应充分，检查及进行治疗时动作轻柔准确，减少黏膜损伤，必要时采用硬性耳内窥镜检查，以减轻患儿痛苦。
本研究中，鼻出血3岁以下患儿少见，原因可能与患儿年龄过小，无法配合详细的鼻内窥镜检查有关，另一原因可能与2岁以前，鼻中隔的易出血区（Little’s区）尚无特殊血管结构，3岁以后才形成典型的扇形血管网，并随年龄增长逐步显露有关。当空气干燥或鼻腔炎症刺激、患儿不良习惯如挖鼻、揉鼻、好奇放置异物等极易发生黏膜损伤，致血管破裂而出现鼻出血有关[2]。
针对出血部位的讨论：在本研究中，儿童鼻出血病例均在内镜下找到出血部位，大部分为Little’s区出血，占到87.2%。小儿鼻出血尤以鼻中隔Little’s区黏膜病变和鼻腔炎症为主要原因[4]。另外部分儿童鼻出血的部位在鼻底，在临床工作中，应注意该部位出血的情况，同时注意鼻腔异物引起鼻出血的可能。
在儿童鼻出血患者中，大部分患者均伴有鼻腔鼻咽部疾病，鼻变态反应与儿童原发性鼻出血关系极为密切，是儿童原发性鼻出血的主要原因之一[5]。本研究中，伴变应性鼻炎的比例达到12.8%。同时在此类患者中，出现腺样体肥大的比例也较多，本研究中占到41.0%。有研究表明腺样体肥大及炎症，使鼻腔黏膜长期充血、肿胀、瘀血、组织缺氧，使毛细血管壁营养不良、脆性增加，易出现鼻出血[6]。这些可能与儿童鼻出血存在一定相关性，需要进一步研究。在临床工作中，在治疗鼻出血的同时，应注意鼻腔、鼻咽部疾病的同步治疗。
针对止血方法的选择：采用及时有效的方法进行止血，是治疗的关键。但在儿童患者进行止血治疗时，要充分考虑儿童的年龄及耐受程度，止血方法应尽量痛苦小、效果好，笔者所在科一般采用明胶海绵压迫、硝酸银烧灼的方法进行，儿童对这两种止血方法一般配合较好，但在出血量多、活动性出血、或发现血管断端见到喷射性出血的情况下，需要采用射频治疗彻底止血或凡士林纱条填塞的方法压迫止血，注意表面麻醉要充分，以减少疼痛。在笔者所在医院门诊，鼻内窥镜检查下进行射频治疗止血及硝酸银烧灼止血在儿童患者中应用普遍，疗效显著。射频治疗是通过低频电磁波作用于组织细胞，产生剧烈的水分子运动，形成特殊的内生热效应，用较低温度使组织蛋白凝固变性，血栓形成，血管封闭，从而有较好的止血效果[7]。而凡士林纱条填塞法，在出血量较多，患者配合欠佳条件下，也是有必要采用的，本研究中，经凡纱填塞治疗后，患者均进行了二次治疗。明胶海绵压迫填塞，一般均需要再次进行处理。根据具体情况，结合患者年龄、配合程度、出血情况选择合适止血方法进行处理。首次治疗时应在鼻内镜下寻找出血点，争取一次治疗成功，尽量减少对鼻黏膜的操作创伤，由于病变复杂和诊治手段的局限性，完全靠一种方法难以全面起效，综合治疗是治疗顽固性鼻出血的必要手段[8]。
在行鼻内窥镜检查时，如处在鼻出血活动期，在吸引器帮助下，一般能准确发现出血部分，针对出血部分进行有针对性治疗，这样一般能彻底止血，防止复发。止血前查明出血点是止血成功的关键[9]。在鼻出血静止期，检查时因未发现活动性出血，根据内镜检查结果，对黏膜糜烂、有血痂附着部位判断为出血部位，进行处理后，一般也能预防再次出血。但仍有部分患者在鼻出血缓解期或经多次鼻内窥镜检查并未发现明确出血部位，可发挥中医药的疗效，针对患者情况综合调理，防止鼻出血的再次发生。
鼻内镜下治疗儿童鼻出血，找到明确出血部位，有针对性的治疗，能减轻患者痛苦，对防止再次出血有重要意义，同时根据儿童的年龄、耐受程度、鼻出血的原因及出血情况，采用适当的止血方法，才能治愈鼻出血，防止复发。对耳鼻咽喉科医生来说，掌握处理鼻出血的方法是一项基本功，选择恰当的止血方法是治疗鼻出血的关键[10]。
参考文献
[1]田勇泉.耳鼻咽喉-头颈外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：84.
[2]黄金铸.小儿鼻出血116例临床特点分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11（7）：1001.
[3]谢宏武，包小庆，陈玉赞，等.隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（4）：305.
[4]陶正德.耳鼻喉科理论和实践[M].北京：人民卫生出版社，1991：401.
[5]许心茂，马亚琳，张新东，等.糖皮质激素治疗儿童原发性鼻出血可行性探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（5）：211.
[6]赵青，凌荧.腺样体切除治疗儿童顽固性鼻出血[J].山东大学基础医学院学报，2002，15（6）：283.
[7]乔友军，高杰.鼻腔深部出血止血方法的比较观察[J].吉林医学，2011，32（15）：2996.
[8]周汝环，曹峰，刘斌，等.顽固性鼻出血的临床分析[J].中华全科医学，2011，9（10）：1560-1589.
[9]黄红彦，崔永华，高起学.鼻出血止血失败的相关因素及分级治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10（6）：352-353.
[10]穆成艳.鼻出血治疗方法的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2009，18（33）：4178.
（收稿日期：2012-11-19） （编辑：陈春梅）