【摘要】目的探讨断指再植术后夜间护理对策。方法总结2006~2009年断指再植486例（528指）术后血管危象分类及分布，分析夜间发生血管危象的原因及相应护理措施。结果（1）发生血管危象108指（20.5％），其中静脉危象70指（64.9％；），动脉危象29指（26.8％），混合血管危象9指（8.3％）；日间发生血管危象35指（32.4％），23指成活（65.7％），夜间发生血管危象73指（67.6％），49指成活（67.1%）；（2）夜间发生血管危象原因包括患者本身（生理特点、心理障碍及吸烟等）、患者以外（医护方面、客观因素等）及其他原因。结论夜间发生血管危象占较大比例，重视断指再植术后夜间护理、正确处理夜间发生的血管危象是提高断指再植成活率的重要前提之一。
【关键词】断指再植；血管危象；诱因；夜间护理；护理措施
断指再植术的成败直接用影响着植指的成活率，一般术后1~3 d易发生血管危象，其发生率约为26%，成功救治的成活率63.1%［1］。笔者所在医院2006年1月~2009年1月共收治断指再植患者486例528指，发生血管危象有108指，发生率为21.6%，其断指再植术后3天内发生81指，术后7 d内发生27指，而行夜间断指再植术发生血管危象的患者则达74指（占68.6%），经一系列的安全处理，血管危象发生率26.2%。由此看出夜间植指出现就血管危象现象极高，现将如何降低夜间植指发生血管危象的护理对策进行探讨。
1临床资料
笔者所在医院男346例377指，女140例151指；年龄10个月~68岁。伤后来院就诊时间0.255~14 h。伤指原因：电刨伤223指，电锯，砍伤122指，重物砸断、机器冲压伤104指，旋转撕脱伤12指，爆炸伤、机器绞断绳索勒断伤63指，人、畜咬断伤4指。完全离断481指，不完全离断47指。此些伤指均行再植术。其静脉危象70指(64.9%），中动脉危象29指（26.8），混合血管危象9指（8.3%）。夜间发生血管危象74指（68.6%），49指成活（67.1%）;日间出现血管危象35指（32.4%），23指成活（65.7%）。
2血管危象分类及护理对策
2.1动脉危象及处理动脉危象就是再植肢（指）体颜色苍白、肿胀不明显、皮纹增多、张力减低、皮温低于健侧3 ℃以上、毛细血管充盈反应消失、动脉搏动消失。动脉危象一经发做，立即静脉注射及断指根部两侧肌注罂粟碱各30 mg，同时检查并加强保暖措施，使病房室内温度达到27 ℃左右，植指过程中使用体温暖敷指体12指解除危象；总有效率41.9%，因植指较痛所以在口服止痛药同时肌注止痛剂，以减轻患者痛苦；对小儿哭闹不止的原因（腹胀、饥饿、疼痛、便秘等）寻找相应措施给以镇静；对哺乳期妇女、血黏稠度增高、血小板增高的老年患者，可适当调整阿司匹林、低分子右旋糖酐、潘生丁等的用量；如有危象发生，应立即告知医生，如危象在半个小时内无缓解迹象，要手术探查其原因。发现及处理完毕在2个小时内完成，可是危象缓解率达83.6%，如4小时后完成则缓解率不到42.3%。
2.2静脉危象及处理静脉危象是再植部位发生早期栓塞或部分静脉栓塞的一种临床表现，皮肤发现星散淤点，栓塞程度的不断加重，会使星散淤点互相融合成一片，并向组织表面移动扩散，表明栓塞几乎完全形成。观察再植组织的皮肤变色情况，如皮肤组织整片变暗或颜色大片，则表明静脉已完全栓塞，随着栓塞时间不断的延长和皮肤颜色由暗红到紫黑。同时出现水泡,皮温与健侧相同或偏高，毛细血管充盈迅速，肿胀明显，皮纹消失，张力增高，动脉搏动微弱或消失。需先排除致压因素，如松解纱布，干结血痂，皮肤的过紧缝合则间断拆开数针缝线，24指（22.2%）经此法处理后危象将解除；如在3 h内危象经此法处理缓解未减轻，则行手术检查血管修复；如血管危象在5 h后出现，在指断侧方给予放血，滴血速度不宜过快，维持每分4滴左右,经过6 d左右侧支循环障碍排除，滴血停止。患指在1 h内发现并得到处理的患者，危象缓解率高达69.8%，而2小时后缓解率约22.5%。
2.3静脉-动脉复合危象及处理发生此种危象绝大多数是静脉危象没有被及时发现所致，使静脉回流不畅，随之动脉灌注压力升高，由此灌注被迫停止，其在吻合口四周发现血栓已形成。此类危象不易被发现，发现时间均较晚，如想再通只能进行其动脉检查取栓，但必须在两小时内使其静脉修复，否责再通无法完成，滴血灌流平衡的维持只能靠侧切口法完成，此期危象缓解率及低，仅为29.8%。
3夜间易发生血管危象原因及护理对策
3.1患者方面原因
3.1.1从人体的生理方面研究夜间迷走神经张力增加，随之血管收缩压加大，从而易发生痉挛，导致动脉危象发生，白天家人的照顾、医护人员精心的治疗、病友的交谈使患者忘记了患指的疼痛，由于夜间比较安静，使患者的注意力集，而感到患指疼痛，疼痛发作使机体释放5-羟色胺、前列腺素等损伤因子，导致小血管收缩力增强。目前医院对患指引发疼痛的护理干预观点明确，对于手术后原因清楚、性质明显的疼痛，应采取定时用药或预防用药，不要等到疼痛剧烈时才用药［2］ 。护士对麻醉药品的药代动力学及药理作用等知识了解肤浅，对患者的生命质量漠不关心以及本职工作认识上的缺乏，而导致疼痛不能有效的得到控制。由上可知，术后患者有效治疗并控制疼痛的过程中，护士的责任起着决定性的作用。
3.1.2潜在的心理障碍其一，突然发生意外伤害和出乎意料的“飞来横祸”使患者在心理无法接受，加之患者对突发伤害了解不深，所以忧心忡忡；其二，受社会因素影响，很多的人担心失业，经济负担加重以及人格尊严受到歧视等。在夜间此种心理想法最易浮现脑海，使患者难以入睡，焦虑重重，不能配合医护的治疗，甚至有患者提前下床乱动、喝酒、吸烟对疾病的治疗失去信心。此时夜班护士应对患者情绪进行安慰疏导，对患者的思想工作进行耐心讲解，让患者知道每一项治疗都是必要的，介绍医院成功救治的范例，使患者救治的信心得以增强。
3.1.3吸烟对微循环的影响烟的主要成分是尼古丁，其成分可引发小动脉痉挛，使手指血管受阻；造成血流不畅。有可使血小板粘稠度增加、凝集、血流速度变慢，是诱发动脉危象的主要因素之一。而且吸烟还有害人体健康，即使伤口愈合基本痊愈，但动脉痉挛仍能引发动脉危象而导致植指的坏死［3］。白天按时巡视，杜绝陪护及患者有机会吸烟，但夜间由于他们心情烦闷，趁护士巡视其他病房其间在其病房吸烟；此时需要值班护士向患者耐心讲解其吸烟对自己的患指恢复受到影响，还会影响到其他患者的治疗，同时对重点病房加大巡视力度，对其患者进行督促检查。
3.2患者方面以外的原因
3.2.1夜间值班护士工作态度夜间的值班人员到后半夜的精神头和注意力比不上白天那样集中、充沛，天然的惰性也易在夜间的别是后半夜产生，如果对病区巡视时间变短，次数变少，自然潜在的危象苗头就难以被发觉，血管危象就得到控制和及时处理。本组研究结果显示夜间工作人员到位时间延长，则血管危象发现到解决的时间也随之延长，则血管危象发现越迟，则危象缓解率越低；该时间与救治率应成反比。尽管夜间血管危象易发生，但本组的救治率仍较高，这表明笔者所在医院夜间值班护士工作有尽心尽责、忠于职守的态度，以及制定严密的量化的监测指标密不可分。
3.2.2寒冷因素寒冷和低温最容易引发血管危象。冬秋季节日温差变化较大，意外特殊的情况（如停电使烤灯、暖气故障、空调不能使用）不能立即发现并及时给予解决；但到夜间患者活动相对自由，常自己移开局部烤灯甚至让陪人打开门窗以利通风，加之意外情况难以及时发现，极易导致动脉危象发生。要避免此现象发生，需要夜班护士增加定时巡视病房的次数，检查保暖措施落实情况。
总而言之，即使显微外科手术技术飞速发展，技术水平不断提高，但由于患者断指伤情的复杂化加大，再植指需求的患者也随之曾多，而血管危象的发生率仍保持稳定状态，而夜间发生率所占比例较高，因此加大重视夜间护理才能及时发现并解除血管危象，再植指的成活率才能提高。
参考文献
［1］方光荣，潘达德，程国良，等.断指再植血管危象100例分析及处理.中华显微外科杂志，1987,10（14）:193.
［2］聂娟.手术患者术后疼痛的护理进展.护士进修杂志，1996,4（11）:6.
［3］王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1991:165-167.
【收稿日期】2011-05-11
（本文编辑：刘曾敏）