关键词 肝豆状核变性 诊断 误诊
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.289
对以精神障碍为首发症状的肝豆状核变性误诊3例分析如下。
病历资料
例1：患者，女，34岁。12年前出现激惹冲动，打人毁物，幻听。家族史其母曾有“精神分裂症”。诊断为“精神分裂症”。先后给予氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平等治疗，效果一直不佳，有肢体震颤及构音障碍，考虑精神病药物不良反应，予安坦对抗，效果不佳。后诊断为难治性精神病，拟行立体定向手术时发现肝功异常，脾大。检查见K-F环，血清铜蓝蛋自0.15g/L，血清铜6.5μmol/L，确诊为HLD。口服青霉胺、硫酸锌及保肝药物，无好转，其锥体外系症状加重，消化道出血。2年后死于肝硬化消化道出血。
例2：患者，男，20岁。4年前考试失败后出现性格明显内向，极少与外界交流，诊断为抑郁。百忧解20mg，1次/日口服，好转。后病情反复，出现双手震颤关节痛，口服盐酸帕罗西汀，怡诺思等药物。精神症状无好转，行走姿势异常。后考虑HLD病，裂隙灯下见K-F环；头MRI双侧丘脑，双侧大脑角及桥脑见T1低信号，T2、FLAIR稍高信号；B超肝脏实质回声弥漫性增粗；血清铜蓝蛋白测定141mg/L。确诊HLD。给予青霉胺0.5g，3次/日口服，硫酸锌50mg，3次/日口服，2个月后行走姿势好转，双手震颤减轻，6个月后精神症状明显改善。
例3：患者，女，22岁。1年前怀疑同学偷其东西，幻听，脾气暴躁，打人，秽语，诊断精神分裂症。经利培酮、奥氮平治疗无效，并双手震颤，予苯海索治疗无好转。精神症状加重。检查：意识清晰，表情呆滞，有幻听，被害妄想，被控制感。双手震颤，B超示肝肿大。角膜K-F环阳性。血清铜兰蛋白63mg/L。诊断肝豆状核变性所致精神障碍。经驱铜和抗精神病药治疗半年精神症状基本消失，双手震颤明显减轻，继续学业。
讨 论
肝豆状核变性(HLD)为常染色体隐形遗传病，是因肝脏不能正常合成铜蓝蛋白和胆汁排铜减少，致大量铜沉积于肝脏、脑、眼、肾、骨骼等组织，引起相应组织器官的病变，临床上表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环，也可损害关节及血液系统。其发病率仅1/50万～1/100万[1]，而以精神障碍为首发症状20%，早期容易被误诊为精神类疾病[2]。HLD的精神症状主要是由于铜代谢异常后铜广泛沉着脑的各个部位，导致大脑机能损害所引起。临床表现类似情感性精神障碍或精神分裂症，以精神障碍为首发症状的HLD患者的精神症状可以以情绪易激惹、哭笑无常、行为紊乱冲动毁物为主，也可以出现兴奋、幻觉、妄想，另外智能记忆减退也常见。到精神心理门诊就诊，多误诊精神疾病，此时虽多有椎体外系症状，但常被忽视，或因应用精神病类药物而被认为其不良反应。即使在神经科就诊因其少发误诊率也高，此3例患者都曾就诊过神经内科而未被确诊，1例误诊12年，治疗效果不佳死于肝硬化消化道出血，而该病早期诊断治疗可使患者长期保持无症状状态[3]。
减少误诊方法：以精神障碍为首发症状的HLD患者要重视以下几方面：①锥体外系症状，出现精神症状的HLD患者多有锥体外系症状。两者均与铜在大脑的沉积有关，尤其青少年出现锥体外系症状更要首先考虑HLD的可能。对于其出现的异常的动作，步态，面容要考虑除精神疾病本身是否有神经疾病病理基础。从出现时间上与抗精神病药的不良反应鉴别。②角膜K-F环，有精神神经症状的HLD患者，K-F环的出现率95%以上[4]，K-F环为棕绿不均匀色素沉积环，出现顺序为从上到下后两边，典型肉眼可见，裂隙灯下检查可准确检出。③重视肝脏病史及体征，HLD肝脏首发超过50%。④常规行头CT、MRI检查，对于有精神症状的HLD患者头颅CT、MRI的阳性率较高。CT多为双基底节区均匀对称低密度影，头MRI双基底节区T1WI低信号、T2WI高信号。病变也可表现在额顶叶，小脑及脑萎缩[5]。⑤注意WD多系统受累的特征，骨关节，血液，肾脏等。⑥有条件医院行血清CP，尿铜检查。⑦高度怀疑HLD，而不能确诊患者考虑做肝活检，及基因检查。HLD作为年轻起病且可早期可有效治疗的神经系统疾病，早期明确诊断尤其有其现实意义。
参考文献
1 Gitlin JD.Wilson disease［J］.Gastmenterology,2003,125:1868-1877.
2 沈渔村.精神病学.北京:人民卫生出版社,2001:254.
3 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006:863.
4 吴江.神经病学.北京:人民卫生出版社,2005:257.
5 鱼博浪.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断.西安:陕西科学技术出版社,2007:495.