摘 要：住院医师规范化培训是医学临床专家形成过程的关键所在，文章针对目前住院医师规范化培训中存在的问题，结合佳木斯大学附属第一医院消化内科的实践，提出以案例教学为先导，临床病例为基础，建立案例模块化的专业理论学习结合自我学习与临床实践相结合的消化内科住院医师规范化培训教学模式，实践证明这种模式完全能够培养合格的有能力的临床医师。
关键词：案例教学法 住院医师 规范化培训
中图分类号：F240 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）08-266-02
一、引言
住院医师规范化培训，是指高等院校医学类专业本科及以上学生，在5年院校医学毕业后，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训。住院医师规范化培训是提高基础医疗水平，培养高层次临床医学人才的重要途径，其主要目标是培养具备良好的职业道德；娴熟的专业技能；具备良好的人际沟通能力和团队合作精神；具备基本教学与科研能力等高水平的住院医师，在国内外临床医学领域都受到高度的重视。我国在2014年6月，教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》。2014年8月，国家卫生计生委联合中国医师协会全国范围内开展住院医师规范化培训基地认证工作，2014年8月25日《住院医师规范化培训管理办法（试行）》的出台》，标志着我国住院医师规范化培训工作进入新的里程。
然而在实践中如何有效的开展住院医师规范化培训，提高住院医师规范化培训质量，也成为当前面临的一个新的课题。佳木斯大学附属第一医院消化内科经过几年的推广、实践，发现目前住院医师规范化培训中存在的重知识理论培训、轻临床技能培训的问题。为了更加深入推广住院医师规范化培训，针对目前存在的这一突出问题，本文对案例教学法在消化科住院医师规范化培训中的应用进行研究。
二、住院医师规范化培训中存在的问题
（一）专业理论培训流于形式
住院医师规范化培训包括专业理论与临床实践两大部分，以往的培训过程中，培训学员进科之后先进行专业理论方向的培训，培训方式也是传统的讲授方式，而刚刚经历5年医学专业学习的培训者们对这种集中的理论授课最为反感，并且有部分学员认为自己的理论知识已经达到要求的标准，从而大大降低其学习的积极性和主动性。另外，对于培训的另一方，专家教授们也多因为忙于临床、科研等各项任务，抽不出过多的时间放在专业理论培训上，而且对于这些专家和教授而言，让他们脱离临床实践去进行理论授课也激发不出他们的积极性，所以以往的专业理论培训过程往往流于形式，达不到应有的目的。
（二）医疗环境减少了临床实践的机会
近些年，随着一系列医疗法规的颁布及患者自我保护意识日益强化等原因，使得这些刚刚走出校门的本科生或者研究生在实践中不被患者所认可，学生实际进行临床技能操作练习的机会大大减少，这在很大程度上使得临床实践教学的难度增加，医疗环境减少了临床实践的机会。
（三）专业理论与临床实践培训脱节
传统的专业理论培训方式直接导致与下一阶段进行的临床培训大大脱节，很容易造成住院医师规范化培训出现“重理论、轻实践”的现状，再加之临床实践机会的减少，专业理论与临床实践相脱节的培训方式，使得培训者在培训过程中不够积极主动，自我松懈，导致临床思变能力薄弱，操作技能不熟练，与患者及家属进行有效沟通能力欠缺等问题，培训结束后仍不能独立处理疾病和医疗问题。
三、案例教学法
“案例教学法”（Case method）是自美国哈佛大学法学院前院长克里斯托弗·哥伦布·朗代尔于1879年前后首创后，是通过选取与理论知识点有机结合的有代表性的实例，来引导和激发学生的学习兴趣，从而培养其正确的学习和思维方法，最早应用于法律专业的教学中。
针对传统住院医师规范化培训中存在的问题，医院消化内科采用案例教学法可有效解决这些问题，通过具体的案例能把复杂的消化内科的医学知识以“实际病例”连接起来，从而达到对所学知识融会贯涌，将专业理论与临床实践紧密结合起来。
在住院医师规范化培训中采用案例教学法，充分利用案例教学法真实性、典型性、启发性等特征，不但可以使培训者更容易地将所学的理论知识与临床实践相结合，培养正确的临床思维的方法，还可以使他们尽早进入临床实战状态，为毕业后成为一个具有较强的临床思维能力的高级临床医师做好准备。
四、案例教学法在消化内科规范化培训中的应用
消化内科是一门专业性较强的学科，疾病种类多，涉及食管、胃肠、肝胆、胰腺等多个脏器，需要对常见消化系统疾病的病因、发病机制、诊断方法、鉴别诊断和治疗；消化系统疾病急、重症的诊断与处理；消化道内镜的适应证和禁忌证；X射线检查的适应证和禁忌证；常用消化系统药物的药理作用及临床应用。其间关系复杂，对学生的临床思维能力、逻辑推理能力要求高。要抓住主要症状、体征做出及时正确的诊断，还要与其他类似疾病进行鉴别，这个过程要求学生知识面的广度与深度。
在消化内科住院医师规范化培训中推翻以往的理论与实践脱节的教学模式，以案例教学为先导，临床病例为基础，建立案例模块化的专业理论学习结合自我学习与临床实践相结合的消化内科住院医师规范化培训教学模式。
首先，设置模块式的专业理论学习模式，以消化内科住院医师规范化培训基本要求病种及例数为目标（如表1所示，见下页），先进行教师的理论授课，课堂上选择典型的病例作为案例，例如：急性胃黏膜病变、消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血等等，以真实、典型的案例为主，并录制成视频；以医院现有的典型患者的病例为现实情境，启发引导学生对于此类疾病的临床治疗的掌握。
其次，根据案例教学及临床患者的病例，设置问题，以小组形式进行讨论，允许学员根据理论授课的知识点及现有的临床资料，互相交换意见，鼓励其充分利用图书、网络等先进手段，查询相关资料明确各相关疾病的特点，并可以在医师的陪同下组织学员到病床边询问，日常查房，记录病程，做出初步诊断并提出相应的诊治措施，建立临床思维，并能够针对具体问题具体分析，将理论与临床实践紧密结合。
第三，组织学员参加每天的医师例会，并针对学生提出的初步诊断及相应的诊治措施，组织讨论，归纳总结学员对该病例的认识。最后由教师进行系统归纳总结，引导学生提出新问题，提醒学生一定要注意综合判断对同一患者在病情发展的不同阶段有不同的临床特点及诊治措施；既要调动学生的思维，也要避免学生进入误区。另外，针对性地提出各项临床操作的规范性要求，及与临床患者的交流和沟通方法，避免医疗差错及医疗纠纷的发生。
第四，最后按照培训者在学习、实践过程中对疾病的病因、病理、病理生理和临床表现、鉴别诊断、病例完成等方面进行综合评定。
五、总结
佳木斯大学附属第一医院消化内科在住院医师规范化培训中以案例教学为先导，临床病例为基础，建立案例模块化的专业理论学习结合自我学习与临床实践相结合的消化内科住院医师规范化培训教学模式，充分发挥了案例教学法真实性、典型性、启发性、情境性等特征，更容易使培训者将所学的理论知识与临床实践相结合，培养了正确的临床思维的方法，多年实践证明这种模式完全能够培养合格的有能力的临床医师。
【基金项目：佳木斯大学教育教学研究准入项目（JDZ2016002）。】
参考文献：
[1] 赵革，王青梅.国内外案例教学法研究综述[J].宁波大学学报（教育科学版），2009（3）
[2] 熊荣红，张洪，章军建.案例教学法在硕士研究生临床神经病学教学中的应用[J].西北医学教育，2009（4）
[3] 张博，汪卓赟.以胜任力为导向的住院医师规范化培训考核体系构建.中国医院管理，2015（9）
[4] 张烁，吕宾，孟立娜，覃雨果，徐毅.床边教学法结合问题为基础教学模式在消化内科实习阶段的实践探讨.中国高等医学教育，2008（10）
[5] 刘红，吴静，林香春.PBL模式在消化科教学中对学生临床思维能力培养的研究.继续医学教育，2013（9）
（作者单位：朱艳丽，程卓鑫，张雪梅，杜井峰，佳木斯大学附属第一医院；刘亮，佳木斯市肿瘤医院 黑龙江佳木斯 154000；通信作者：程卓鑫。）
（责编：贾伟）