摘要：本研究以“问题导向学习”为切入点，在教学过程中模拟临床诊疗实践的真实场景，以学生为中心，通过小组讨论的形式，围绕某一医学专题或者具体病例的诊治进行提问，从而激发学生思考并解决问题。通过这一教学方法，学生可以有机地结合理论与实践、基础与临床知识，有助于培养临床思维及分析解决问题的能力，使临床医学教学质量亦得到有效提升。
关键词：基于问题的教学；教学方法；教学改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）43-0109-02
临床医学作为一门实践性极强的学科，在高等医学教育中对医学人才的培养，具有举足轻重的地位。没有高质量的临床教学，很难培养出合格的医学人才。传统的临床教学以教师的讲授为主，学生处于被动获取知识的状态，缺乏对学生创新能力、社会适应能力和医疗应变能力的培养。这种知识灌输型的教学方式，严重局限了学生的自主思维和主观能动性[1]。现代的教育理念，强调提高学生的综合素质：自主学习能力、分析解决问题的能力以及探索和创新的能力。本研究通过采用“问题导向学习”，着重培养学生自主学习及分析解决问题的能力，注重加强学生的临床基本技能训练，培养临床思维能力，并与传统教学方法进行比较，以期为临床教育阶段创新性人才培养模式的改革，提供一定的经验和教训。
一、对象与方法
1.研究对象。研究对象为我院2012级临床医学专业本科实习生，将其中的实习生52人随机分为实验组（28人）和对照组（24人）。
2.研究方法。对照组采用传统的教学方法：带教教师带领学生询问病史、查体。根据患者的诊断及症状等讲解疾病的发病机制、临床诊断方法及治疗方案等内容。实验组采用以问题为导向的教学方法：（1）实习前，选择临床实践中具有代表性的能覆盖大部分知识点的典型病例，根据大纲要求，将重要的知识点编制成问题，实习前一周将病例和问题分配给各个组长，教会学生针对问题查阅教材和文献，寻求病例中问题的可能解决方案。（2）实习课上，教师带学生进病区看病人，由学生询问病史、查体，查看相关辅助检查等，回教室分组进行课堂讨论。各组对该病例的发病机制、临床诊断、治疗方案和最新进展等展开讨论，根据资料查找结果发表自己的看法，学生也可以提出自己发现的新问题，或者解答别的同学提出的问题。教师在讨论的过程中要注意收集有共性的问题，给予适当的启发和引导。（3）学习结束后，教师点评学生的发言，总结和归纳本次课的重难点，并讲解讨论中未能充分解决的问题。
3.评价指标。设计问卷调查及出科理论考试，问卷调查包括学生对该教学法的评价：提高学生的学习兴趣；提高分析和解决问题的能力；提高人际沟通能力；提高自主学习能力；提高创造力及团队协作能力等。不同意、不确定、同意分别计1、2、3分。对两组同学的出科考成绩和问卷调查表进行统计分析。所有计量资料均用均数±标准差（x±s）表示，组间差异SPSS16.0统计软件中t检验进行统计学分析，规定P<0.05有统计学差异。
二、结果
1.考试成绩。实验组同学的出科考成绩是（91±6）分，对照组同学的出科考成绩是（82±4）分，两组比较有统计学差异（P<0.05）。
2.调查问卷。实验组同学调查表的得分是（22±2）分，对照组同学调查表的得分是（15±4）分，两组比较有统计学差异（P<0.05）。结果表明，大部分学生认为这种以问题为导向的教学模式，改变了以往的学习方法，能大大激发学习兴趣，有效提高学习效率，同时还可以提高分析问题、解决问题的能力以及创新思维能力，让自身的语言表达能力及团队协作能力得到加强。
三、讨论
随着现代医学的不断发展，医学模式已经逐渐由以疾病为中心向以患者为中心转变，这就对医学生的综合素质提出了更高的要求[2]，以教师为中心的授课方式已不能完全满足现代医学教育的需要。目前的临床教学存在的主要问题是，把理论知识学习与临床实践诊断思维割裂开来，让学生处于消极被动的学习状态，通过单纯记忆掌握的知识会随着时间的推移而逐渐生疏和遗忘[3]。因此，通过革新医学教育方法，充分调动学生的学习兴趣和主观能动性，使学生将理论知识与临床实践能力有机地结合起来，锻炼他们的创新思维及团结协作能力，从而全面提升临床教学质量。
基于问题的教学（problem based learning，PBL），是将教学过程与真实的临床病例完美结合的教学方式，围绕临床诊疗过程中的若干诊断及治疗问题，学生以自主学习为主，辅以教师指导，共同完成教学过程[4，5]。基于问题的教学，于1969年由美国神经病学Barrow教授在加拿大麦克马斯特大学提出的一种全新的课程模式，并于1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到介绍和推广。目前已成为一种行之有效的教学方法，在国际医学教育中流行。本研究以“问题导向学习”为切入点，在教学过程中模拟临床诊疗实践的真实场景，以学生为中心，通过小组讨论的形式，围绕某一医学专题或者具体病例的诊治进行提问，从而激发学生思考并解决问题的能力。
通过这一教学方法，学生可以有机地结合理论与实践、基础与临床知识，有助于培养临床思维及分析解决问题的能力，让临床医学教学质量得到有效提升。本研究的结果显示，实验组学生的临床思维能力明显强于对照组的学生，实验组学生自主学习、团队协作及文献查阅等综合能力，也明显高于对照组，差异有统计学意义。
通过实施以问题为导向的教学方法，学生的自主学习能力得以大大加强，能够主动地查阅资料和文献，分析问题、解决问题的能力也得到极大的提高。在以问题为导向的教学模式中，学生是真正意义上的学习的主体，能够自始至终积极参与到教学过程中，因而能够取得较好的教学效果。
笔者将基于问题为导向的教学法应用于临床教学实践，总结优点如下：（1）能很好地调动学生的学习积极性及主观能动性，让他们学会自主学习，使得生生之间及师生之间能很好地沟通、交流。（2）有效地锻炼了学生的临床思维能力，临床技能也较传统教学法有很大的提高。（3）学生真正地带着临床问题学习，增强其责任感，并在教学过程中渗透了人文教育及医德医风教育。（4）学生的其他综合能力，如文献检索及资料查阅、语言表达、互助合作等能力，都能得到很好的锻炼和培养。但是这种创新型教学模式不适合大班教学，因为学生人数多不利于分组讨论的展开，同时对教师的组织能力及综合素质亦有较高的要求。
总之，以问题为导向的教学模式是一种创新型的人才培养模式，摒弃了传统教学模式中教師“满堂灌”的现象，让学生真正成为学习的主体，教师主要起引导等辅助作用。这一新型的教学方法，能够为培养优秀的临床医务工作者打下坚实的基础，在临床教学中具有广泛的应用价值。
参考文献：
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