关键词：获得性免疫缺陷；卡氏肺囊虫肺炎；诊断
中图分类号： R512．91 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1367-02
卡氏囊虫肺炎（PCP）是艾滋病（AIDS）患者最常见的机会性感染之一，也是最主要的死亡原因[１]。随着我国人类免疫缺陷病毒感染者和艾滋病患者的增多，PCP患者逐渐增多。我院2004年1月至2006年10月收治的AIDS合并PCP患者154例，现报道如下。
１ 资料和方法
1．１ 一般资料
AIDS患者154例，男98例，女56例，年龄18~74岁，平均年龄40.4岁。职业分布：工人15例，干部33例，农民27例，自由职业28例，待业45例，劳教6例。 婚姻史：已婚126例，未婚18例，离异10例。有吸毒史50例，有冶游史103例，输血史1例。154例患者中发热 77例，持续时间15d至6个月，体温38~40.6℃，咳嗽101例，呼吸困难22例，腹泻8例，肺部湿罗音46例，哮鸣音 20例，全身关节痛8例，疱疹16例，胸痛9例，体重下降3~15kg 37例，无明显症状9例。发病至就诊时间：13d~8个月，平均102d。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染确诊时间：118例为入院后2~14d，16例为入院前6d， 20例为入院前3年。PCP确诊时间：入院后6~58d，平均24d。
１．2 方法
本组154例，全部进行了1~4次胸部X线摄片检查，有66例进行了1~2次胸部CT检查，由2名以上主治医师职称放射医师对X片、CT片观察病变的部位、大小、轮廓、边缘、密度及邻近肺野的情况进行分析。
２ 结果
２．1 确诊依据
血HIV抗体：全部经我院2次初筛实验阳性后，送广西壮族自治区疾病控制中心经免疫印迹法确认实验为阳性。PCP：痰涂片 133例，纤维支气管镜刷痰21例(本院HIV阳性患者专用纤维支气管镜),经六胺银染色检查到PCP包囊而确诊。
２．2 影像学表现X线表现
行影像学检查154例中①双肺弥漫性渗出性病变95例，占61.7%，病灶呈斑点状、斑片状或小片状，边缘模糊，部分融合成片，呈磨玻璃样改变，病灶由肺门区向肺野辐射发展，而肺尖或上肺野及周围肺野清晰，25例合并肺不张；②肺部局限性渗出性病变22例,占14.3%。③双肺呈网格状改变28例，占18.2%。病灶边缘不清，主要位于肺门周围，其中3例合并有斑片状渗出性病变。④多个大叶肺实变10例，占6.5%。⑤肺门纵隔淋巴结肿大37例,占24.0%。⑥一侧或双侧胸腔积液8例,占5．2%。
２．3 CT表现
行CT检查66例中，①双肺弥漫性渗出性病变42例，占63.6%,病灶呈斑片状或小片状，边缘模糊，其中3例在肺门区或心缘旁融合成片，并可见明显空气支气管征。②肺部局限性渗出性病变9例,占13.6%。③肺气囊4例，占6.1%,薄壁而清晰，内无液平面。④双肺呈网格状改变14例，占21.2%,肺野透亮度减低，小叶间隔增厚，其中1例合并斑片状渗出病变。⑤肺门纵隔淋巴结肿大20例,占30.3%。⑥一侧或双侧胸腔积液7例,占10.6%。
２．4 合并症
肺结核17例，其中痰涂片抗酸杆菌（+~）12例，既往肺结核5例，丙型肝炎54例，真菌性肠炎11例。
３ 讨论
卡氏肺囊虫是一种无害性寄生于正常肺脏的普通微生物，卡氏肺囊虫由滋养体与包囊组成，主要存在于肺内，在机体免疫力低下时，包囊开始位于肺泡间隔巨噬细胞浆内，其后含有包囊的肺泡细胞脱落，进入肺泡腔，或包囊内的子孢子增殖与成熟，包囊壁破裂后子孢子排出成为游离的滋养体进入肺泡腔，肺泡渗出物中有浆细胞、淋巴细胞及组织细胞，坏死虫体和免疫球蛋白的混合物形成泡沫样物质充满肺泡内及细支气管内，这通常为人类免疫缺陷病毒感染者发展为艾滋病的最早征象，近10年获得性免疫缺陷病（AIDS）出现后，PCP更受到广泛关注。AIDS患者中，PCP是最常见的威胁生命的机遇性感染，占机会性感染的65%~80%[２]。据报道[３] 超过60%的AIDS患者最初表现PCP，约有80％的艾滋病患者至少要发生一次卡氏肺囊虫肺炎，在死亡前最终发生这种疾病的百分率更高。患者由于免疫功能损伤，肺囊虫过度增殖，使肺组织发生实变，引起严重低氧血症和呼吸困难，病死率近100%。在广泛采用预防措施之前，PCP患者存活中位数为10个月，最终于2年内死亡，年由于采用预防治疗措施，发病率和死亡率均有所下降，因此早期诊断和治疗非常重要。卡氏肺囊虫病主要见于５种患者[４]：①早产婴儿和新生儿；②先天免疫缺损或继发性免疫低下的患儿；③恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤患者；④器官移植接受免疫抑制剂治疗的患儿；⑤AIDS患者。根据动物模型及患者观察证明PCP发生与T-淋巴细胞免疫功能低下关系极为密切，目前国外认为凡CD4T细胞计数≤200/mm2时发生PCP危险性甚大[５]。
艾滋病患者合并卡氏肺囊虫肺炎时，首先有进行性营养不良、发热、全身不适、体重减轻、淋巴结肿大等症状。以后出现咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状，病程4～6周。发热（89％）和呼吸急促（66％）为肺部最常见的体征，某些人肺部还可听到罗音。在154例卡氏肺囊虫肺炎的影像表现上：双肺弥漫性渗出性病变95例，占61.7%，病灶呈斑点状、斑片状或小片状，边缘模糊，部分融合成片，呈磨玻璃样改变，病灶由肺门区向肺野辐射发展，而肺尖或上肺野及周围肺野清晰；卡氏肺囊虫包囊开始位于肺泡间隔巨噬细胞浆内，故常表现为肺间质纤维化，本组154例X胸片中双肺网格状改变28例，占18.2%,行CT检查66例,网格状改变14例,占21.2%；由于免疫缺陷，淋巴细胞空泡变性，淋巴结反应性增大，所以常有肺门纵隔淋巴结肿大，本组154例X胸片，肺门纵隔淋巴结肿大20例,占13．0%。行CT检查66例，肺门纵隔淋巴结肿大20例,占30．3%。总之，双肺弥漫性渗出性病变分布于肺门周围，而肺尖及周围肺野清晰，病灶由肺门向周围肺野发展且呈明显的融合趋势，为艾滋病患者合并卡氏肺囊虫肺炎较为典型的影像学表现，常有肺间质纤维化、肺门淋巴结增大，可有大叶性肺实变、肺囊性病变、胸腔积液及肺不张等，另外由于免疫缺陷，常常多种疾病混合在一起，使影像表现更加复杂，本组最多见是合并肺结核。本病与不明原因的间质性肺炎，细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺门纵隔淋巴瘤等单纯从影像学上鉴别仍有一定的困难，综合分析是准确诊断该病的关键。典型的胸部影像学表现而临床体征轻微，排除了其他原因导致的免疫缺乏性疾病，应想到AIDS合并PCP的可能，仔细询问有否静脉吸毒史、冶游史、输血史等，进行血液HIV抗体检测、HIV阳性者痰找PCP包囊等检查以进一步明确诊断。
参考文献：
［1］ 姚文虎，赵伟，赵红，等．AIDS合并卡氏肺囊孢子虫肺炎8例报告［J］．中国艾滋病性病，2004，5（10）：383．
［2］ 刘惜年，唐孟光．艾滋病合并卡氏肺囊孢子虫肺炎10例报告［J］．临床荟萃，2001，18（16）：831-832．
［3］ 吴昊，冯鲜妮.卡氏肺囊肺炎［J］．中国性病艾滋病防治，2002，6（8）：374-375．
［4］ 刘德纯．艾滋病临床病理学［M］．合肥：安微科学技术出版社，2002：151-190．
［5］ 张可，马大庆，徐斌，等．艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的临床特点及诊断方法［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，8（25）：475-476．
(收稿日期： 2007-02-20)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］