[摘要] 目的:探讨宫腹腔镜联合诊治不孕症的临床效果。方法:对本院2005年3月～2008年12月行宫腹腔镜联合诊治不孕症68例与同期单纯行宫腔镜诊治不孕症60例对比,观察两种方法对不孕症的病因检出率及术后妊娠率的影响。结果:联合检查发现病变61例,阳性率为89.7%,单纯宫腔镜检查发现病变38例,阳性率为63.3%,对所有病变分别给予治疗,随访2年,联合组及对照组术后妊娠率分别为39.7%、16.7%,两组比较,差异有统计学意义,P<0.01。结论:宫腹腔镜联合诊治不孕症,诊治一体,病因检出率高,治疗效果好,值得推广。
[关键词]宫腹腔镜;不孕症;联合诊治
[中图分类号] R711.6 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-036-03
Application of hysteroscope combined with laparoscope in diagnosing and treating patients with infertility
LIU Xuefeng, CHEN Xiaohong, LI Hongyan
(Maternal and Children Health Hospital of Yuexiu District in Guangzhou City, Guangdong Province,Guang zhou510030,China)
[Abstract] Objective:To evaluate the value of hysteroscope combined with laparoscope in diagnosing and treating patients with infertility. Methods:The positive rate of discovery, and the pregnancy rate, were discussed for the data of 68 cases with infertility who were diagnosed and treated by using hysteroscope combined with laparoscope(group A) compared to that 60 cases who were diagnosed and treated by using hysteroscope only (group B) collected from Mar. 2005 to Dec. 2008 in our hospital. Results:The positive rate in group A was 89.7 percent among all the 61 cases, while that in group B was 63.3 percent among all the 60 cases. All the patients were treated and followed up the postoperation for 2 years. The pregnancy rate was 39.7 percent in the group A compared to that of 16.7 percent in the group B. There were statistically significant differences between the two methods and groups(P<0.01). Conclusion:The advantage for combined hysteroscope with laparoscope are less trauma, better treatment effect, and the diagnosis and treatment of both in abdomen and pelvic cavity can be done in the same time, and it is a preferable way of treating patients with infertility.
[Key words] Hysteroscope combined with laparoscope; Diagnosis and treating; Infertility
多年来,不孕症的问题一直困扰着患者及医务工作者。以往,不孕症被当作“疑难杂症”来治疗,但收效甚微。近年来,宫腹腔镜及辅助生育技术的推广,为不孕症诊治开辟了新的途径,因不孕而就诊的人数也越来越多。本院自2005年3月始开展了宫腹腔镜联合诊治不孕症技术,取得良好效果。现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
选取2005年3月~2008年12月在本院门诊就诊的女性不孕患者共128例,年龄21~44岁,平均31.2岁,不孕时间10个月~11年,平均3.6年,其中原发不孕42例,占33%,继发不孕86例,占67%。所有患者均在门诊常规行B超及子宫输卵管造影(HSG)检查,并排除内分泌性、免疫性不孕及男方不孕,自愿进一步入院行宫腹腔镜联合手术者68例(观察组),不愿住院或经济条件较差的在门诊行宫腔镜手术者60例(对照组)。 两组平均年龄、不孕时间、不孕病情经统计学检验差异无统计学意义,资料有可比性。
1.2方法
1.2.1术前准备两组患者均选择月经干净3~7 d,排除急性生殖道炎症,常规行凝血功能、血尿常规、肝肾功能、心电图等检查,排除心、肝、肾及血液疾病。
1.2.2 手术器械、麻醉及手术步骤宫腔镜膨宫介质为5%葡萄糖液,腹腔镜介质为CO2气体。B超发现有子宫黏膜下肌瘤或子宫纵隔等须行宫腔镜电切准备的于术前2 h予米索前列醇200 μg塞阴道后穹隆,行宫颈准备。①对照组:术前排空膀胱,膀胱截石位,丙泊酚静脉全麻后行宫腔镜检查及输卵管口插管通液并行相应手术。其相应手术为:宫颈及宫腔内膜息肉行息肉摘除术或诊刮术或电切术;子宫纵隔行纵隔切除术;宫腔粘连行粘连分解术;输卵管近端梗阻行宫腔镜输卵管插管通液;子宫黏膜下肌瘤行肌瘤电切术。②观察组:气管插管全麻,膀胱截石位,留置尿管,CO2气腹成功后,脐缘1 cm、麦氏点及对侧各0.5 cm操作孔,置腹腔镜检查盆腔情况,并同时行宫腔镜检查,常规经宫颈输卵管亚甲蓝通液,发现病变,则尽量行相应手术,必要时,可扩大对侧操作孔至1.0~1.5 cm或同时增加左耻骨联合上第4操作孔0.5 cm。其相应手术为:宫腔镜发现病变同对照组,腹腔镜发现病变,多囊卵巢行卵巢打孔或楔形切除;子宫肌瘤行肌瘤剔除;盆腔粘连行粘连松解;盆腔内膜异位行异位病灶电灼和异位囊肿剥出;更重要的是,双镜联合行输卵管插管亚甲蓝通液,可明确输卵管病变的部位及程度,有无粘连及包裹;如输卵管远端梗阻或积水,可行腹腔镜下伞端造口;包裹粘连可松解粘连,游离输卵管,行输卵管整形等;输卵管近端梗阻行宫腔镜输卵管插管疏通,必要时,可在腹腔镜下切除梗阻段,再行端端吻合。术后予抗生素防感染2~3 d。
1.2.3 随访 所有患者随访2年统计受孕情况。
1.3统计学方法
采用χ2检验。
2结果
2.1观察组与对照组检出病变情况
见表1。观察组发现有病变者61例,阳性率为89.7%,合并两种以上病变者14例,占20.5%,对照组有病变者38例,阳性率为63.3%。两者比较,观察组病因检出率高,χ2=12.65,P<0.01,差异有统计学意义。其中,盆腔粘连,观察组34例,占50.0%,对照组5例,系HSG检查发现,占8.3%,P<0.01。输卵管梗阻,观察组32例(双侧9例),共41支,占47.1%,对照组28例(双侧6例),共34支,占46.7%,P>0.01。
2.2两组手术治疗情况
两组术中发现有病变即给予同时治疗,①子宫腔内病变:两组均能成功治疗子宫纵隔、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及宫腔粘连。治疗例数分别为:观察组1、4、2、2例;对照组1、2、1、2例,治疗成功率均为100%。②输卵管病变:观察组成功疏通输卵管梗阻32支,其中宫腔镜插管疏通10支,端端吻合1支,伞端造口21支,成功率为78.05%(32/41),对照组行宫腔镜插管疏通6支,成功率为17.65%(6/34),两组比较,观察组成功率高, χ2=27.13,P<0.01,差异有统计学意义。③其他盆腔病变:观察组成功松解盆腔粘连32例,多囊卵巢打孔或楔行切除8例,卵巢囊肿剥除8例,内膜异位病灶电灼或异位囊肿剥除6例,治疗成功率为94.44%,对照组则无法治疗。
2.3 随访术后妊娠情况
两组患者均随访2年,观察组受孕27例,分娩24例,异位妊娠2例,难免流产1例,妊娠率为39.7%。对照组受孕10例,分娩8例,难免流产2例,妊娠率为16.7%。两组比较观察组妊娠率高,差异有统计学意义,χ2=8.23,P<0.01。
3讨论
近年来,综合国内外文献,育龄夫妇不孕症占5%~30%,我国不孕症发病率约10%[1]。其中,女性不孕约占60%。随着生殖医学的发展,女性不孕中90%可查明原因,经治疗,40%~50%可受孕生育[2]。
3.1女性不孕原因
女性不孕原因复杂多样,有内分泌、免疫、精神等非直观因素及子宫、输卵管病变等直观因素, 输卵管及盆腔粘连因素约占女性不孕原因的40%[1]。近年来,随着性开放,性疾病广泛传播,支原体、衣原体感染特别是衣原体生殖道感染明显增加,衣原体对输卵管破坏性较强,故输卵管性不孕有上升趋势[2]。本研究观察组中,有直观病变者61例,其中输卵管阻塞32例,盆腔粘连34例,两者并存18例,共48例,占总直观病变总数的78.69%。为本组不孕症的主要原因。
3.2宫腹腔镜对不孕症诊治的意义
不孕症治疗的关键是寻找病因。非直观因素可通过抽血化验、宫颈黏液检查、基础体温测定等检查发现,直观因素可有B超、HSG、输卵管通液等传统方法,也有宫腔镜、腹腔镜等现代方法检查,但每种方法都有其局限性。B超不能发现2 mm以内的宫腔病变,输卵管通液或HSG由于机械刺激均可造成一定的假阳性[3],同时输卵管通液还有一定的盲目性和主观性。本研究中有3例门诊输卵管通液或HSG提示输卵管有阻塞,但通过宫腹腔镜检查为通畅。宫腔镜最主要的优点是可以直接观察宫腔内病变,并同时给予治疗[4]。对于输卵管近端梗阻,宫腔镜下输卵管插管有一定的疏通作用,对输卵管远端梗阻或较致密的梗阻效果较差,如能和腹腔镜联合,则效果明显增强。本研究对照组中行宫腔镜下插管,成功疏通输卵管6支,成功率为17.65%,而观察组成功疏通输卵管32支,成功率为78.05%。其中有1例来自佛山的患者,继发不孕,曾有“卵巢囊肿”手术史,腹腔镜下见:左侧输卵管缺如,右侧输卵管峡部有结扎痕迹,考虑为外院手术误扎,术中,切除输卵管结扎段,再行端端吻合,于4个月后受孕,于孕38+5周顺产一活女婴。对于子宫内膜息肉,黏膜下肌瘤,宫腔粘连,子宫畸形等,宫腔镜为首选治疗方式。对于盆腔病变,特别是盆腔粘连,则主要靠腹腔镜来诊治。腹腔镜能全面、细致地观察盆腔脏器,准确地判断各脏器病变性质和程度,并同时治疗,如分离盆腔粘连,剥除子宫肌瘤,卵巢囊肿,特别能为原因不明的不孕症查明原因,可以发现微小的子宫内膜异位病灶,并能在直视下行异位病灶电灼或切除[5]。
3.3 宫腹腔镜联合诊治不孕症的优越性
宫腔镜不能诊治盆腔病变,单用腹腔镜,不能诊治宫腔疾病,对输卵管梗阻部位也不能明确诊断。宫腹腔镜联合对于不孕症诊治是较完美的结合。其优越性表现在:①两种手术均属微创,损伤小,恢复快,不易产生二次粘连[6]。②一次麻醉,两部位手术,可同时治疗多种病变,节省费用,减轻痛苦。③能弥补宫腔镜和腹腔镜各自的不足,最大限度地寻找到不孕症的直观病因并于直视下予以尽可能的治疗,以提高受孕率。④能更好地治疗或解除输卵管梗阻。⑤能为宫腔镜手术提供安全保障。⑥可正确评估子宫内膜形态、输卵管形态及通畅度,对于不能治疗的顽固病例,可及时指导行辅助生育,避免再做无畏的诊治。 总之,本研究结果表明,宫腹腔镜联合诊治不孕症可明显提高病因检出率,进而得以合理治疗,提高妊娠率。因此,是一值得推广的方法。
[参考文献]
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(收稿日期:2010-04-20)