【摘要】 目的 探讨非常规经肋间小切口在胸外科手术中的选择与应用。方法 56例患者为小切口组，选择不同形式非常规经肋间小切口行开胸手术；同期25例相同病种患者为对照组，采用标准后外侧切口行开胸手术。对比手术时间、手术出血量、关胸时间、术后放置闭式引流时间及引流量、术后疼痛评分、患侧肢体功能恢复情况、咳嗽情况、肺不张发生率、术后住院时间。结果 实验组手术时间短、手术出血量少、术后放置闭式引流时间短、引流量少、术后疼痛评分低、患者肢体功能恢复好、咳嗽有效、无肺不张发生、术后住院时间短。与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 非常规经肋间小切口手术部位暴露良好操作方便、损伤小、出血少、关胸快、术后功能恢复好、并发症少，可部分代替常规后外侧切口。
【关键词】 非常规;肋间;小切口;胸外科
ChoiceandapplicationofunconventionalIntercostal mininmal incisioninchestsurgery
YANG Jin,CHEN De-he,WANG Yong-gang,et al.
Departmentof Cerebral Zaozhuang Hospital of Mining Group,Zaozhuang 277100,China
【Abstract】 Objective To determine the choice and application of unconventional intercostal minimal incision in chest surgery. Methods We operated by various intercostal minimal incision in minimal incision group including 56 patients. The control group comprised of 25 patients with the same disease in the same term was operated by standard posterior lateral incision. The operative time, blood loss during operation, sternal closure time, the amount and time of thoracic drainage, postoperative pain assessment, postoperative recovery of affected limbs,cough condition, incidence rate of pulmonary atelectasis and postoperative hospitalization days were contrasted. Results Compared with the control group，there were shorter operation time, less blood loss during operation,less amount and time of thoracic drainage, lower postoperative pain assessment, better the postoperative recovery of affected limbs,cough more efficiently, less postoperative hospitalization days and no incidence ofpulmonary atelectasis in minimal incision group.The difference is significant(P<0.01).Conclusion By the unconventional intercostal minimal incision,the doctor performed the operation with satisfied exposure of surgical site, less damage and bleeding,faster procedure, satisfiedpostoperative function recovery and less complication. Unconventional intercostal minimal incision can partly substitute routine posterior lateral incision.
【Key words】 Unconventional; Intercostal;Minimal incision;Chest surgery
在胸外科手术中，经肋间后侧切口为标准手术切口，具有视野大、操作方便的优点，但也存在手术创伤大，影响术后早期功能恢复、瘢痕明显的不足。如何减少切口创伤，国内外外科专家做了大量尝试［1~3］。我科自2004年8月至2009年10月，根据患者病变情况及患者对微创切口要求，采用非常规经肋间小切口开胸手术治疗胸外科疾病，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 小切口组共56例，男42例、女14例，年龄14~72岁，平均39岁；腋下斜切口30例，其中气胸19例，肺大疮 2例、食管平滑肌瘤2例、纵隔肿瘤3例、肺肿瘤4例；纵切口，气胸7例；听诊三角“L”切口，肺肿瘤3例；乳腺下缘切口2例，其中多囊肺1例，肺肿瘤1例；第8肋间腋前线4例，其中刀刺伤膈破裂3例(其中1例行脾破裂修补)，外伤后陈旧膈疝1例；前外侧小切口10例，其中肺肿瘤6例，外伤心包填塞2例，肺贯通伤2例。同期25例相同病种患者为对照组，采用标准后外侧切口行开胸手术。其中自发性气胸14例、食管平滑肌瘤2例、肺良性肿瘤4例、外伤后陈旧膈疝1例、肺大皰 2例、纵隔肿瘤2例。
1.2 小切口组进胸方法
1.2.1 腋下斜切口 患者健侧卧位，稍后倾10°~15°。视病变情况取第4或第5肋间，切口长约12 cm，前止于腋前线，后止于腋后线过背阔肌前缘2 cm。切开皮肤、皮下、深筋膜，于前锯肌、背阔肌肌膜外向上下潜行分离各5~6 cm，分离前锯肌与背阔机间隙。前锯肌向前上牵开，背阔肌向后牵开。胸背神经、胸背血管、胸长神经、胸外侧血管在背阔肌与胸大肌之间的三角形间隙内有固定的走行途径，应避免损伤［4］。暴露所取肋间进胸，肋间肌尽可能向前后切开，便于撑开。
1.2.2 腋下纵切口 患者健侧卧位，稍后倾10~15°。以腋中线与第5肋间交点为中心纵行切开12 cm，切开皮肤、皮下、深肋膜，向左右潜行游离，前至腋前线，后至背阔肌前缘，分离前锯肌与背阔肌间隙。前锯肌向前上牵开，背阔肌向后牵开，暴露所取肋间进胸，肋间肌尽可能向前后切开，便于撑开。
1.2.3 听诊三角“L”型切口 患者健侧卧位，前倾20~30°。以肩胛下角内2 cm听诊三角为中心，平行肩胛内侧缘向上5 cm，向下5 cm “L”形绕过肩肋下角，切开皮肤、皮下、深筋膜，在肌膜外向内、外潜行游离3~4 cm，分离斜方肌、大菱形肌、背阔肌间隙，大菱形肌及肩胛向外上牵开，背阔肌向外下牵开，斜方肌向内牵开。暴露第6或第7肋间，根据病变选择肋间，切断肋间肌，进胸。
1.2.4 女性乳腺下缘切口 患者健侧卧位，后倾约30°。取患侧乳腺下缘皮肤皱褶，弧形切口，约12~15 cm，切开皮肤、皮下、深筋膜。将乳腺下1/3向上翻开，显露第4肋间，分离部分前锯肌，切开肋间肌，进胸。
1.2.5 第8肋间腋前线斜切口 患者健侧卧位，后倾30°。取第8 肋间与腋前线交点为中前1/3沿第8肋间切开12~15 cm，切开皮肤、皮下、深筋膜，分开前锯肌暴露第8肋间，切开肋间肌，进胸。
1.2.6 前外侧切口 患者患者健侧卧位，后倾20°~30°。视病变情况，切口于男性乳头下2~3 cm，于胸大肌下缘弧形10~12 cm，切开皮肤、皮下、深筋膜，分离部分胸大肌与前锯肌起点，第4或5肋间，切开肋间肌进胸。内侧不宜暴露太靠近胸骨，以免切开撑开时胸廓内动脉出血或胸肋关节脱位。
1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包对所有计量数据进行处理，结果以(x±s)表示，两组间比较用t检验；对所有计数数据进行处理，两组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
小切口组左侧进胸31例，右侧进胸25例；对照组左侧进胸14例，右侧进胸11例。两组间患者年龄、性别无差异(P>0.05)，同一组手术人员，术后均无严重手术并发症发生，无死亡病例。余观测指标见表1、表2、表3。
3 讨论
随着外科手术微创化趋势和患者的个性化治疗方案要求，小切口开胸手术已是胸外科微创治疗的一个方向。在电视胸腔镜(VATS)治疗盛行的今天，小切口开胸仍有推广价值：①设备要求低，医疗费用低［5, 6］；②大部分同样疾病，胸腔镜手术处理时仍要辅助小切口［7,8］；③操作较电视胸腔镜方便；④一旦术中处理困难，经肋间小切口方便改为标准切口。
非常规经肋间小切口，形式多样，可根据病变性质与部位进行选择。虽然视野较标准后外侧切口小，但能直达目标，暴露良好，操作方便。与标准后外侧切口相比，有明显优势：①出血少、创伤轻，关胸时间短；②对胸壁及上肢肌肉无直接损伤；③患侧肢体肌力活动好；④术后疼痛轻，利于术后咳痰和早期功能锻炼，可减少并发症，促进肺功能恢复；⑤易于被患者接受，术后心理负担小，满意率高。
非常规经肋间小切口不足之处：①视野小，有视野盲点；②不宜进行较大肿瘤及外侵粘连严重肿瘤切除；③不宜用于胸腔粘连严重的病例；④不便于标准淋巴结清除术，应用在恶性肿瘤上，适应证应严格掌握；⑤对术者操作技术要求高，要有丰富的常规切口手术经验；⑥为便于操作，常需双腔气管插管。
非常规经肋间小切口，只要严格掌握适应证［9,10］，灵活选择进胸部位，能顺利完成手术。具有创伤小、瘢痕小、并发症少、康复快的优点，可部分代替常规后外侧切口。
参 考 文 献
［1］ Bethencourt DM, Holmes EC. Muscle-sparing posterolateral thoracotomy. Ann Thorac Surg,1988,45:337-339.
［2］ Szwerc MF, Landreneau RJ, Santos RS, et al. Minithoracotomy combined with mechanically stapled bronchial and vascular ligation for anatomical lung resection. Ann Thorac Surg, 2004,77:1904-1910.
［3］ 葛孝忠,郑和平,耿仲伟,等.腋下弧形小切口在胸部手术中的应用.中国微创外科杂志,2005,5(8):631-632.
［4］ 张晓明,应勖,朱日希,等.侧胸部小切口的应用解剖.中国临床解剖杂志,2001,19(4):314-315.
［5］ 李辉.电视辅助胸腔镜外科在中国的发展.中华外科杂志,2001, 39(9): 731.
［6］ 赵子牛,王胜利,胡型锑,等.不同术式治疗自发性气胸的对比研究.临床外科杂志, 2004, 12(2): 96-98.
［7］ 王俊,李剑锋,张利华,等.胸腔镜辅以胸壁小切口的全肺切术.中华胸心血管杂志, 1998, 14(4): 198-199.
［8］ 钱有辉,王正,林少霖,等.胸腔镜辅助小切口手术治疗老年人部肿瘤.中华老年医学杂志, 2004, 23(5): 319-320.
［9］ 徐乐天.现代胸外科学.北京：科学出版社，2004：339-340.
［10］ 任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗.北京：人民卫生出版社，2004：283-285.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文