[摘要] 目的:观察早期综合康复治疗对急性脑梗死(ACI)患者的运动功能、血清可溶性细胞间黏附因子(sICAM-1)的表达和白细胞介素-6(IL-6)含量动态变化的影响。方法:86例ACI患者随机分为两组,综合治疗组(44例)采用早期综合康复训练和金纳多等常规治疗,常规治疗组(42例)仅采用金纳多等常规治疗。用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA法)测定两组患者治疗前和治疗1、2、4周后外周血sICAM-1的表达和IL-6的含量,并选择30例健康者作对照。分别用改良爱丁堡-斯堪的纳维亚脑卒中评定表(MESSS)、Fugle-Meyer功能评定(FMA)、Barthel指数(BI)来评定疗效。结果:两组ACI患者治疗前与治疗后1、2周时sICAM-1的表达和IL-6水平均显著高于对照组(P<0.05或P<0.01);综合治疗组治疗1、2周时sICAM-1的表达和IL-6水平较常规治疗组低(P<0.05),治疗2周时综合治疗组MESSS评分低于常规治疗组(P<0.05),FMA评分明显高于常规治疗组(P<0.05);综合治疗组4周时FMA、BI评分高于常规治疗组(P<0.05),MESSS评分低于常规治疗组(P<0.05);综合治疗组临床有效率高于常规治疗组(P<0.05)。结论:早期综合康复训练能促进ACI患者运动功能的恢复,其机制可能与调节sICAM-1的表达和IL-6水平有关,但具体机制尚待进一步探讨。
[关键词] 早期综合康复;急性脑梗死;sICAM-1;IL-6;神经功能
[中图分类号] R743.34[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)08(a)-027-03
Effect of early comprehensive rehabilitation on motor function and positive expressions of the soluble intercellular adhesion molecule-1 and the serum interleukin-6 in patients with acute cerebral infarction
WANG Jinliang, TAN Feng, DING Dequan, HUANG Tao, WU Haike, ZHANG Mingxia
(Department of Neurology, Foshan Affiliated Hospital of TCM of Guangzhou University of TCM, Foshan 528000, China)
[Abstract] Objective: To observe the effect of early comprehensive rehabilitation on motor function and positive expressions of the soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1) and the serum interleukin-6 (IL-6) in patients with acute cerebral infarction (ACI). Methods: 86 patients with ACI were randomly divided into traditional treatment group (group A, n=42) and comprehensive treatment group(group B, n=44). All patients were treated with regular therapy with extract of Ginkgo Biloba Leaves Injection. While the patients in group B received early comprehensive rehabilitation. The expressions of sICAM-1 and the serum IL-6 were measured by two-layer antibody sandwich enzyme-linked immuno-sorbent assay (ELISA) before and 1, 2, 4 weeks after treatment respectively, 30 healthy subjects were served as control group. Neurologic function recovery was evaluated by MESSS, FMA and Barthel index (BI). Results: The expressions of sICAM-1 and the serum IL-6 of the two groups were significantly higher than those of the control group before and 1 and 2 weeks after treatment (P<0.05 or P<0.01). However, the expressions of sICAM-1 and the serum IL-6 of group B were significantly lower than those of group A 1 and 2 weeks after treatment (P<0.05). The scores of MESSS were lower and the FMA scores of group B were higher than those of group A 2 weeks after treatment (P<0.05). The scores of MESSS were lower and the scores of FMA and BI were higher in the group B than those in the group A 4 weeks after treatment (P<0.05). The clinical effective rate of group B was higher than that of group A (P<0.05). Conclusion: Early comprehensive rehabilitation can promote the recovery of motor function in patients with ACI. The mechanism is probably related to its actions of decreasing the expressions of sICAM-1 and the serum IL-6 and relieving the inflammation damage of central nerve system, but its concrete mechanism needs further study.
[Key words] Early comprehensive rehabilitation; Acute cerebral infarction; sICAM-1;IL-6; Neurologic function
近年来研究证明,急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)的发生、发展与免疫异常密切相关。脑缺血性损伤和缺血-再灌注损伤的机制十分复杂,其中内皮细胞上的细胞间黏附分子(ICAM-1)与白细胞表面的黏附分子CD11b/CD18的过度表达并相互黏附是关键环节。IL-6作为重要的炎性细胞因子之一,在炎性细胞因子所介导的免疫异常及炎性反应在ACI神经细胞损伤、变性和凋亡过程中发挥着重要作用;早期康复训练对降低脑卒中致残程度和改善生活能力的作用已得到公认,但其对ACI患者外周血可溶性细胞间黏附因子(sICAM-1)的表达和白细胞介素-6(IL-6)的含量是否有影响,目前未见相关报道。本研究旨在观察早期综合康复训练对ACI患者神经功能、运动功能、日常生活(ADL)能力评分以及对患者sICAM-1的表达和IL-6含量的影响。现将结果报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
按照第四届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准[1],选择在我科住院的ACI患者86例,发病年龄55～78岁,发病时间≤3 d,均系初次发病,并经CT或MRI证实。按入院时间顺序采用完全随机法分为综合治疗组(44例)和常规治疗组(42例)。所有患者意识清楚,患侧肢体肌力≤Ⅲ级,无认知功能障碍,除外血液病、严重感染、肿瘤、活动性肺结核、肝、肾功能损害、上消化道出血、2型糖尿病者。按Pullicino提出的公式(长×宽×CT或MRI扫描阳性层数÷2)计算脑梗死灶体积(cm3),将其分为大梗死灶(>10 cm3)、中梗死灶(5～10 cm3)、小梗死灶(<5 cm3)3型。另选健康体检者30例作为正常对照,其中,男16例,女14例;年龄56～76,平均(66.0±7.8)岁。综合治疗组与常规治疗组ACI患者的一般资料、梗死灶部位及体积均无显著性差异,具有可比性,见表1、2。
1.2 治疗方法
综合治疗组、常规治疗组ACI患者均用0.9%氯化钠注射液250 ml、金纳多注射液15 ml,每天静脉滴注1次,2周为1个疗程;口服拜阿司匹林0.1 g/次,每天1次;脑复康片0.8 g/次,每天3次。常规治疗组只给予药物治疗;综合治疗组加用运动疗法、电针治疗,运动疗法以Bobath疗法为主,配合其他训练,根据患者的实际情况,分为卧床期、离床期和步行期,卧床期训练内容主要是良性肢位、定时变换体位、关节被动活动、早期坐位平衡;离床期的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心移动、跨步、步行、ADL和全身协调性训练等;步行期的训练内容是实用步行、站立平衡、手杖使用及上下楼梯等。每天治疗1次,每次45 min,每周6次。电针治疗参考相关文献[2] 的方法进行,具体如下:患者取仰卧位,针刺人中穴,用重雀啄手法;极泉穴,医者左手托患肢,在极泉下1 cm,直刺1.0～1.5 cm,提插泻法,使上肢抽动3次为度;委中穴,直腿抬高进针约1 cm,提插泻法,使下肢抽动3次为度,不留针。患者改侧卧位,屈髋屈膝,上肢取肩髃、臂臑、手五里、曲池、手三里、外关、合谷或中诸穴;下肢取环跳、承扶、风市、足三里、阳陵泉、解溪、太冲穴,得气后接G6805Ⅱ型电针治疗仪,选用连续波,上肢接曲池、手三里、下肢接足三里、阳陵泉,强度以耐受为度,每次30 min,均每天1次。
1.3 评定方法
使用单盲法,由专职康复医师对患者在治疗前和治疗后4周进行评定。神经功能评分采用改良爱丁堡-斯堪的纳维亚脑卒中评定表(MESSS);运动功能评定用简化Fugl-Meyer法(Fugl-Meyer Assessment,FMA),正常100分,<50分为严重运动功能障碍,50～84分为明显运动功能障碍,85～95分为中度运动功能障碍,96～99分为轻度运动功能障碍;ADL评定用Barthel指数(BI),正常为100分,76～95分为轻度功能缺陷,46～75分为中度功能缺陷,21～45分为严重功能缺陷,0～20分为极严重功能缺陷。临床疗效评定按照全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[3]评定。基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%,病残程度为0级;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%,病残程度为1～3级;进步:功能缺损评分减少18%～45%;无变化:功能缺损评分17%左右;恶化:功能缺损评分增加18%以上;死亡。基本痊愈+显著进步为显效。
1.4 外周血sICAM-1的表达和IL-6的含量检测
全部患者在治疗前及治疗1、2、4周后清晨空腹抽取肘静脉血3～5 ml,离心分离血清,-30℃冰箱保存待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA法)测定sICAM-1和IL-6的含量,检测sICAM-1的试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供,检测IL-6的试剂盒为华美生物工程公司提供,均按产品说明书操作。
1.5 统计学方法
统计分析用SAS软件包处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较用t检验,多组间比较用单因素方差分析;计数资料用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 疗效比较
综合治疗组总有效率均明显高于常规治疗组(P<0.05)。见表3。
2.2 三组治疗前后的功能评分、sICAM-1的表达水平和IL-6的含量
对照组的sICAM-1和IL-6的测定值分别为(182.58±30.16) ng/ml 和(6.56±3.52) pg/ml。两组ACI患者治疗前与治疗后1、2周时的sICAM-1和IL-6水平均显著高于对照组(P<0.05或P<0.01);综合治疗组治疗1、2周时sICAM-1和IL-6水平较常规治疗组低(P<0.01),治疗2周时综合治疗组MESSS评分低于常规治疗组(P<0.05),FMA评分明显高于常规治疗组(P<0.05);综合治疗组4周时FMA、BI评分高于常规治疗组(P<0.05),MESSS评分低于常规治疗组(P<0.05)。见表4。
3讨论
近年来的研究提示脑缺血损伤与ICAM、炎性细胞因子及由此介导的炎症级联反应密切相关。ICAM-1是主要在血管内皮细胞上表达的黏附分子,在脑缺血致炎因子如IL-1、TNF-α等的诱导下表达明显升高,介导中性粒细胞黏附,在由炎性细胞介导的缺血后迟发性神经元死亡的病理过程中可能起到了起始作用,并成为关键环节。缺血性脑损伤时,由于蛋白水解作用,ICAM从内皮细胞表面脱落成为sICAM-1,研究表明,血清中sICAM-1的增高可能来源于缺血性卒中缺血病变区激活的内皮细胞,sICAM-1水平可能与病变区炎性反应和脑水肿程度相关[4-5],并且可提示致炎因子的释放并促进白细胞-内皮细胞交互作用,致使内皮转换为促栓塞形成状态[6]。
脑缺血损伤时,IL-6高度表达并作为一种重要的炎症介质可能通过诱发基质金属蛋白酶-1、ICAM表达增加等参与继发性脑损伤。研究证明,血清IL-6水平与梗死面积和神经功能受损程度成正比,检测血清IL-6和sICAM-1的水平可反映ACI后炎症病理损伤的程度,可作为早期判断脑梗死面积大小、病情严重程度及预后的重要指标[7-8]。
本研究显示,ACI患者治疗前与治疗后1、2周时的sICAM-1表达和IL-6水平均显著高于对照组(P<0.05或P<0.01),说明在ACI早期,内皮细胞表面的ICAM处于明显激活状态,存在较强的炎症反应。
研究证明,脑卒中患者的康复功能训练至关重要。临床研究也证明早期康复治疗可有效改善脑梗死患者的运动功能[9],其机制可能与影响血小板活化、肿瘤坏死因子的表达有关。
针炙疗法在急性脑卒中康复治疗中起着重要的作用[10]。研究表明,脑卒中患者早期电针治疗可增加病灶区神经元和突触数量,为突触功能重塑提供重要的物质基础[11]。临床研究证明,包括针炙治疗在内的早期综合康复治疗对脑梗死后功能障碍疗效显著[2,12]。本研究结果证明,早期综合康复治疗较一般常规治疗可更有效地促进ACI患者运动功能、日常生活能力的恢复,降低临床神经功能缺损程度,提高临床疗效,并可降低患者血清IL-6和sICAM-1水平,说明早期综合康复训练能可促进ACI患者运动功能的恢复, 其机制可能与调节sICAM-1和IL-6的表达并减轻神经系统的炎症反应有关,但具体机制尚待进一步探讨。
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(收稿日期:2009-04-27)