【摘要】 目的：探讨脊髓延髓性肌萎缩症（SBMA）的电生理特点。方法：总结并回顾分析了7例SBMA患者的神经传导和针极肌电图的特点，并以肌萎缩侧索硬化（ALS）患者作为对照组，与SBMA组进行比较。结果：（1）SBMA组复合肌肉动作电位（CMAP）异常的患者和神经的出现率均明显低于ALS组（P<0.01）。（2）7例SBMA患者均存在感觉神经传导异常，且上肢感觉神经动作电位（SNAP）异常的出现率高于下肢（P<0.05）。（3）SBMA组自主电位的出现率显著低于ALS组，而巨大电位的出现率显著高于ALS组（P<0.01）。结论：SBMA的神经肌肉电生理改变具有特征性，可以作为鉴别诊断的重要依据。
【关键词】 脊髓延髓性肌萎缩； 肌萎缩侧索硬化； 肌电图
脊髓延髓性肌萎缩症（spinal-bulbar muscular atrophy，SBMA）是一种少见的神经系统遗传性疾病，属于下运动神经元病综合征之一。SBMA主要靠基因分析进行确诊，而我国仅有极少数大型医院能够有条件开展此项技术。为此笔者回顾分析了诊断为SBMA的7例患者的神经肌电图资料，发现此类疾病有其特殊的电生理表现，可作为鉴别诊断的重要依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2004年8月-2014年3月本院收治的SBMA患者7例，经基因检查诊断明确。均为男性，年龄35～54岁，平均（46.86±7.29）岁；病程1.5～8年，平均（3.79±2.12）年。7例患者中仅1例有明确的家族史；6例曾行血清肌酶检测，肌酸磷酸肌酶轻、中度升高（256～2654 U/L）；起病部位：四肢同时起病3例，上肢起病2例，下肢起病2例；6例患者肢体近端肌无力，1例以双手肌萎缩无力为首发表现，均无客观感觉异常体征；3例患者曾行肌肉活检，2例证实为神经源性病理改变，1例为神经源性伴肌源性混合病理改变；在行肌电图检查前，有2例曾诊断为肌营养不良或肌病，3例诊断为ALS或多灶性运动神经病（MMN）。
以同期临床确诊为ALS的30例患者作为对照组，男20例，女10例，年龄35～80岁，平均（53.80±11.60）岁；病程4个月～4年，平均（1.16±0.84）年。均符合我国2000年中华医学会神经病学分会制定的ALS诊断标准[1]。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 神经电生理检测方法 采用Medtronic Keypoint肌电生理/诱发电位仪进行检查。常规检测正中、尺神经、腓总神经和胫神经的运动传导，正中、尺神经、腓浅神经和腓肠神经的感觉传导。用表面电极记录神经电图。上肢的正中、尺神经感觉传导采用顺向记录法，下肢的感觉传导采用逆向记录法。上肢和下肢分别检测至少一条运动和一条感觉神经的传导。记录SBMA组和ALS组患者的神经传导潜伏期、速度、H反射潜伏期及复合肌肉动作电位（CMAP）和感觉神经动作电位（SNAP）的波幅。比较两组CMAP异常的患者和神经的出现率，并对7例SBMA患者的上肢和下肢的SNAP波幅降低的出现率进行比较。
用同心针电极记录肌电图，对脑干支配肌（主要为舌肌，部份患者检查了咬肌和口轮匝肌）、颈髓支配肌（上肢肌）、胸髓支配肌（腹直肌和T8胸椎旁肌）和腰骶髓支配肌（下肢肌）四个区域，按患者主要的受累部位分别检查其中3～4个不同的区域，上下肢至少检查不同脊髓节段、不同神经支配的3块肌肉。观察每块被检肌肉的静息自主电位、轻收缩运动单位电位（MUP）和重收缩募集相。比较SBMA组和ALS组间自主电位和巨大电位出现率的差异。被检肌肉静息状态下出现纤颤波、正尖波，即判断为阳性。巨大电位指的是在轻收缩下运动单位电位（MUP）的峰峰波幅大于5 mV，时限超过15 ms[2]。
1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS18.0软件进行处理，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 神经传导 SBMA组共检测运动神经29条，CMAP波幅降低的神经6条（20.69%）；7例患者中CMAP波幅降低3例（42.86%），伴传导速度轻度减慢1例，神经传导潜伏期延长均正常。ALS组共检测运动神经103条，CMAP波幅降低的神经61条（59.22%），其中一条CMAP未引出；30例患者中CMAP波幅降低28例（93.33%），伴传导速度轻度减慢3例和潜伏期轻度延长2例。SBMA组患者和神经的CMAP异常率均低于ALS组，两组比较差异具有统计学意义（字2=10.643，P<0.01； 字2=15.953，P<0.01）。
SBMA组共检测感觉神经40条，7例患者均存在感觉传导异常，主要表现为SNAP波幅降低，其中2例伴有感觉传导速度轻度减慢。SBMA患者SNAP异常神经分布见表1，其中一条SNAP未引出。SBMA患者上肢感觉神经SNAP异常的出现率高于下肢，差异具有统计学意义（P<0.05）。ALS组共检测感觉神经98条，无一条神经传导异常。SBMA组4例患者检测了H反射，3例双侧的H反射消失，1例双侧的H反射潜伏期轻度延长。
2.2 针极肌电图 SBMA组共检测了87块肌肉，静息状态下出现自主电位的肌肉15块（17.24%），轻收缩时见巨大电位的肌肉51块（58.62%）；ALS组共检测了337块肌肉，静息状态下出现自主电位的肌肉188块（55.79%），轻收缩时见巨大电位的肌肉71块（21.07%）。SBMA组自主电位的出现率明显低于ALS组，而巨大电位的出现率则明显高于ALS组，两组比较差异均具有统计学意义（ 字2=41.168，P<0.01； 字2=47.580，P<0.01）。
3 讨论
SBMA也称为Kennedy病，于1968年由Kennedy和Coworker[3]第一次描述，1982年被Harding等[4]命名为“X-连锁隐性遗传性延髓脊髓神经元病（X-linked recessive bulbospinal neuronopathy）”。该病是由于X染色体上雄激素受体（AR）基因一号外显子中三核苷酸（CAG）重复扩展所致[5]，发病者皆为男性。临床表现主要为：成人起病，缓慢进展；四肢近端为主的肌无力、肌萎缩和肌束震颤；舌肌萎缩、吞咽无力，饮水呛咳，构音障碍等真性球麻痹症状；腱反射减弱或消失，步态不稳；无明显感觉异常体征；男子乳房发育、睾丸萎缩和生育能力下降的轻度雄激素不敏感表现及肌酶水平轻、中度升高，极易误诊为肌病或ALS。
SBMA和ALS的病理机制均主要为运动神经元变性导致运动神经纤维丢失和轴索萎缩。但本文发现在电生理检查中运动神经受累的程度却不相同，前者明显轻于后者。这与两种疾病的进展速度不同相符。SBMA进展慢，神经侧芽生长充分；而ALS进展快，神经纤维丢失的速度快于神经再生，使CMAP波幅下降更明显。SBMA神经传导速度减慢均只在CMAP或SNAP波幅降低的情况下才出现，表明神经传导中波幅的下降比速度的减慢更具有敏感性。
笔者观察到7例SBMA患者均存在不同的感觉传导异常，且无明显感觉异常体征。感觉神经SNAP波幅降低是该病的普遍表现[6]，Polo甚至在对无症状的SBMA女性隐性携带者进行肌电生理检查时，也发现存在感觉传导异常[7]。SBMA患者上肢SNAP异常的出现率明显高于下肢，而多发性周围神经病如糖尿病性，感觉受累多以下肢为主，下肢SNAP波幅下降较上肢明显[8]。说明SBMA病的感觉神经病变有着不同的发病机制，不是具有长度依赖性特点的神经轴索变性[9-10]，而是一种感觉神经元变性的病变。7例SBMA患者中4例做了H反射，3例未能引出，1例双侧的H反射潜伏期轻度延长。除1例双侧胫神经CMAP波幅降低外，其他患者的胫神经传导检测却均正常，也表明病变可能位于感觉神经近端，后根神经节感觉神经元存在异常。早在1995年，Li等[11]就报道了7例SBMA患者尸检的组织学研究结果，他们注意到在脊髓神经后根神经节细胞中大直径的细胞数量减少，而小直径的细胞数量增多，证实了脊神经后根神经节存在感觉神经元变性。综上所述，SBMA病并不仅累及脊髓前角运动神经元，也影响着脊神经后根感觉神经元，但较运动神经元受影响的要轻、要温和[12]，感觉神经元的损害很少出现在其他疾病中，在ALS中不出现[13]，这与笔者观察到的电生理表现相一致。
针极肌电图在SBMA患者中均为异常，主要表现为活动性神经源性（纤颤、正尖波）、慢性神经源性（MUP呈宽大甚至巨大电位）改变和募集相减少，脑干、颈髓、胸髓和腰骶髓支配的四个区域肌肉均可受累，如上下肢肌、胸锁乳突肌、腹直肌、椎旁肌、舌肌、口轮匝肌和咬肌，表现为广泛的脊髓前角细胞和颅神经运动核损害，这似乎与ALS的肌电生理特征相类似。但本项研究表明，SBMA患者的纤颤波和正尖波的出现率显著低于ALS患者，与之相反，巨大电位的出现率却显著高于ALS患者。SBMA患者起病早，病程长，进展慢，运动神经轴索有较长时间侧芽生长、再生，肌纤维被神经纤维再支配相对完全，使得MUP更宽大；而ALS患者起病相对晚，病程较SBMA明显短，进展快，前角细胞的变性通常进展迅速，侧芽生长不能充分代偿前角细胞的丢失，肌纤维得不到足够的神经支配，而导致多数处于失神经状态，肌膜兴奋性增高[14]，静息状态下自主电位较SBMA明显增多。
7例患者中2例因为病程缓慢进展，肌酶升高，四肢近端肌或延髓肌无力，腱反射减弱或消失，在行肌电图检查前曾被诊断为肌营养不良或肌病。而肌营养不良和肌病的电生理主要表现为肌源性损害特点：轻收缩时MUP时限缩短、波幅降低、不规则波及多相波增多和重收缩时早期募集（early recruitment）表现[15]。3例行肌肉活检的SBMA患者中一例患者表现为神经源性伴肌源性混合病理改变，而不是典型的小群性肌纤维萎缩，同型肌群组化明显的神经源性损害肌肉改变，肌肉活检也缺少特异性。7例患者中6例没有明确的家族史，具有较高的散发率，无法常规进行基因筛查。这些都说明在诊断SBMA的过程中神经肌电生理检查的重要性。
总之，SBMA的电生理改变具有特征性。四肢近端肌无力的患者，如果有比ALS长且缓慢进展的病程和查体以下运动神经元损害体征为主，并且在电生理检查中出现广泛的神经源性改变，自主电位相对较少而巨大电位分布广泛的表现；运动神经受累较轻；无明显感觉异常体征却有感觉波幅降低，尤其是感觉神经以上肢为主的SNAP波幅降低时，要高度注意到SBMA的可能。
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（收稿日期：2014-05-05） （本文编辑：陈丹云）