[摘要]农村高龄、失能、半失能、空巢老人数量的不断增加，对我国多样化、健康化养老服务提出了更高的要求，居家养老是农村养老服务的主体，社区卫生机构是居家老人健康的主要承担者，将社区卫生服务如何更好的融入到居家养老服务体系中，就成为亟待解决的社会难题。从供需角度出发，分析我国农村社区卫生机构参与居家养老服务模式的现状及存在的问题，并为该模式的实施路径提出思路。
[关键词]农村；社区卫生机构；居家养老服务
[中图分类号]D669.6 [文献标识码]A
《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中提出，预计到2020年，我国60周岁及以上人口将增加到2.55亿人左右，占总人口比重提升到17.8%左右；高龄老人将会增加到2900万左右；独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右，我国农村老龄化人口群体大，占70%左右，农村老龄化程度将进一步加深，老年人生活照料需求与医疗需求叠加趋势越来越明显。医养结合养老服务体系是近年来我国为适应老年人“医”“养”叠加需求的主要应对策略，不断促进医疗卫生资源融入到社区、养老机构和居民家庭，但从医养结合模式的实践和研究表明，我国关注的核心大部分都是医院与养老机构的合作，在欠发达的农村地区，老年人是很难享受到机构的医养结合模式。为此，要解决农村的老龄化问题，就需要因地制宜，充分利用社会各方资源，构建一种适合农村地区的多方式、多层次医养结合服务体系，使之符合中国农村的现状又能解决老年人面临的养老、医疗卫生的实际问题。
1 农村社区卫生机构参与居家养老服务的内涵
农村社区卫生机构参与居家养老服务模式主要是由社区卫生服务机构与社区居家养老服务中心开展合作，为社区居家老年人提供健康服務。主要包括为居家养老的老年人提供免费体检，建立老年人健康档案、积极开展上门巡诊、康复护理、慢性病管理等基本医疗卫生服务管理，为农村老年人在“医”和“养”两个方面提供专业的服务，让农村老年人感受到“有病治病，无病养老”的新型养老模式。
2 农村社区卫生机构参与居家养老服务的必要性
和可行性
2.1 社区卫生机构参与居家养老服务模式的必要性
2.1.1 居家养老是我国农村养老服务的主要形式。居家养老服务是指以家庭为核心，以社区为依托，以老年人生活照料、家政服务、康复护理、精神慰藉为主要内容的一种养老服务模式，既可以满足老年人对家庭的依赖，缓解家庭的负担，也有利于社会资源的充分利用。随着社会经济的发展，社会结构和家庭结构的变迁，我国在社会福利水平较低的情况下，“四二一”家庭结构迅速形成，传统的机构养老和家庭养老已经不能适应农村老年人的养老服务需求，农村老年人的养老需求意愿和居家养老的特点决定了居家养老已成为我国农村养老服务的主体，也是破解我国农村老龄化的重要举措。
2.1.2 有利于健康老龄化、积极老龄化的实现。十九大提出“健康中国战略”，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会坏境，推进医养结合，加快老龄化事业和产业的发展，老年人的健康更是“健康中国”的重要体现。据2013国家卫生服务调查结果显示，我国农村60岁以上老年人的两周患病率为45.8%，慢性病的患病率为61.6%，主要患有的慢性病依次为高血压、糖尿病、脑血管疾病等；农村高龄、失能、半失能、空巢老年人，经常会面临很多身心健康问题，如情绪抑郁、易产生悲观等诸多问题，大部分老年人处于带病生存的状态，将农村医疗卫生资源与养老资源相结合可以促使老年人的心理、生理、适应社会有一个好的状态，对我国健康老龄化、积极老龄化具有重要意义。
2.2 社区卫生机构参与居家养老服务模式的可行性
2.2.1 相关政策的扶持。近年来，我国过高的老龄化和过快的城镇化引起越来越多的关注。2015 年国务院转发的九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》提出，到2020年，建立符合我国国情的医养结合体制机制和政策体系，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享、覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络，基层卫生机构为居家老年人上门服务的能力明显提升；十九大报告提出，要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会坏境，推进医养结合，加快老龄化事业和产业的发展，这为我国农村社区卫生机构参与居家养老服务进一步提供指导方向。
2.2.2 良好的经济基础。近几年来，随着农村电子商务、观光旅游、扶贫产业、特色农产品销售等农村经济的快速发展，居民收入也大幅度增加，对健康需求也愈加重视。根据2017年国民经济和社会发展统计公报显示，全年国内生产总值827122亿元，比上年增长了6.9%；农村居民人均可支配收入达13432元，人均消费支出10955元，其中，人均医疗保健支出1451元，相比去年，分别增长了8.6%、8.1%，9%；根据国家有关部门财政性资金投入规模预算，在“十三五”期间，政府在养老服务业领域，合计将投入2908亿元，到2025 年，用于全国养老服务支出的公共财政将达到 250 亿元，良好的经济环境为农村社区卫生机构参与居家养老服务模式提供一定的物质基础和保障。
2.2.3 医疗卫生资源的可及性。农村社区卫生机构是老年人健康的“守护人”，老年人也是农村社区卫生机构的重点管理人群之一，社区卫生机构为居家老人提供医疗卫生服务，遵循“小病进社区，大病进医院”的原则，老年人在熟悉的环境养老的同时，基本医疗服务还可以得到有效保障；社区卫生机构具有距离近、手续方便、与医生熟悉、服务态度好等有利条件，可以为老年人尽量做到早发现、早诊断、早治疗，减少老年人慢性病患病率，主动积极为高龄、失能、半失能老年人提供上门巡诊、老年护理等卫生服务，在承担居家老人的医疗卫生服务方面具有专业性和可及性的优势，社区卫生机构在居家养老服务体系中发挥着不可替代的作用。
3 农村社区卫生机构参与居家养老服务现状分析
及存在问题
3.1 老龄化现状
根据国际老龄化判断标准，如果一个国家60岁以上人口占总人口的10%以上，或65岁以上人口占总人口的7%以上，说明该国家进入老龄化社会，我国早在1999年就进入老龄化社会。据统计，2017年我国60周岁及以上人口23086万，占总人口的16.7%，其中65周岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%；失能、半失能老年人4000万左右，我国老龄化呈显出快速化、高龄化、失能化、空巢化发展趋势，对生活照料需求和医疗卫生需求越来越显著。
3.2 居家老人对医疗卫生服务的需求现状分析
“十三五”期间，江苏、山东、上海等多地居家养老服务目标覆盖率要达到90%以上，如何更好地发展好居家养老服务也成为我们当下解决的社会问题。根据多项研究表明，医疗卫生服务远远不能满足居家养老服务的需求。张国平对江苏省896名农村老年人养老意愿调查显示，其中89.2%的老年人具有居家养老的意愿，居家养老的老年人中有83.9%认为医疗服务是首要需求；董华蕾对山东省7个地市2932名老年人的调查显示，96.2%选择居家养老服务方式；李兆友、李吉友对辽宁省S镇176名农村老人调查显示，其中160名老年人选择居家养老，居家养老的老年人对社区医疗服务需求强度最高，老年人对设立健康档案、上门看病、提供保健知识、康复理疗等方面需求强度超过总需求强度均值，上门服务需求最为强烈。
3.3 社区卫生机构对居家老人的供给现状分析
农村社区卫生机构是提供和保障老年人基本医疗卫生服务的主要承担者，也是新型农村合作医疗保险制度中提供医疗卫生服务的主要载体。截止2017年底，我国基层社区医疗卫生机构93.1万个，其中村卫生室63.8万个，门诊部（所）23.0万个，从最近几年社区卫生机构数量的变化来看，机构总体数量增加，其中村卫生室数量在减少，政府正在不断对基层卫生机构优化和完善，按照“一村一室”的原则，逐步加强基层卫生机构服务一体化，便于对社区卫生机构的扶持和有效管理，以更好地提高卫生医疗服务质量和效率。
根据2013年第五次国家卫生服务调查显示，社区卫生机构是老年人两周患病的主要就诊机构，其中村卫生室占56.5%，乡镇卫生院占25.8%；县/市/区医院是老年人住院的主要医療机构，其次是乡镇卫生院（见表1）；一般慢性疾病在基层卫生机构就诊占比93%，医院占比7%；75%的居民到最近医疗机构距离不到2km，15分钟能够到达最近医疗点的比例为 80.2%，社区卫生机构的功能和性质决定了其必定在居家老人健康管理中发挥着重要的作用。
3.4 农村社区卫生机构参与居家养老服务存在的问题
从上述研究发现，居家养老已成为我国农村养老服务体系的主体，社区卫生机构是居家养老卫生服务的主要供给者，目前存在着居家养老对医疗卫生服务出现了需求过高、供给不足的现象，导致供不应求的原因主要有三个方面：
第一，农村老龄化进程的加剧，高龄、失能、半失能、空巢老人的快速增加，社区卫生机构在人力、财力资源有限的情况下，不能适应老龄化社会的快速发展；第二，农村“医”“养”体系脱节现象严重，两个服务体系彼此独立，在管理机制、法律政策环境不健全的情况下，各方服务内涵和边界不清楚，社区卫生机构服务机构为了规避风险，不与居家养老中心签订服务合同，导致存在提供内容、方式差异大等问题；第三，在欠发达的农村地区，各方服务信息网络建设滞后，社区卫生机构未能为居家老人建立健康管理动态档案，与政府主导成立的常态化统筹机构不能及时实现信息共享，与居家养老服务中心没有实现网络预约、网上查询和网上咨询的医养护一体化的服务，使各方资源不能发挥其最大作用，我国农村医养结合居家养老服务模式还需要不断地探索和整合。
4 构建农村社区卫生机构参与居家养老服务的路径与策略
农村社区卫生机构参与居家养老服务模式主要围绕“供给服务--消费服务--监督服务”三个方面展开工作，必然由若干个部门、单位和个人共同作用并决定了社区卫生机构供给居家养老服务的模式及实现路径，以下仅探究政府、居家养老中心、社区卫生机构、居家老人、第三方评估机构五大利益相关者参与角色展开讨论（见图1）。
（1）政府：政府是一个常态化的统筹机构，在社区卫生机构参与居家养老服务中需要多个政府部门（民政部、人社局等）共同参与。一方面，为社区卫生机构提供政策扶持，引导优秀的医师力量和卫生基础设施的建设，例如：划拨土地、整合医养护一体化、发放补贴等；另一方面，政府也要加强对社区卫生机构的考核监督管理服务工作，定期通报各个地方的进展情况，以确保每项服务政策都要落到实处。
（2）社区卫生机构：社区卫生机构作为居家老年人医疗卫生服务的主要承担者，居家老人的健康管理工作的供给主体，同时也需要接受政府统筹机构的监督管理和绩效评价，与社区居家养老建立合作关系，为社区居家养老中心提供优秀的医资力量和其他医疗卫生资源，为居家老人提供医疗保健、康复护理、健康教育、慢性病预防等基本卫生服务，采取“社区首诊、双向转诊、康复回社区”的分级诊疗方式，为居家老人提供综合性、持续性的医养护一体化服务。
（3）居家养老服务中心：居家养老服务中心是养老服务供给和消费的载体，为老人提供居家养老服务（即日常生活照料、家政服务、上门医疗和紧急救援等），政府、社区卫生机构、居家老人都是以居家养老服务中心为枢纽展开工作，居家养老服务中心是该模式的核心环节，决定着居家养老服务的质量和效率。
（4）居家老人：居家老人是养老服务的终端消费者，居家老人应该对民政部门委托的第三方评估机构如实反应服务情况，以更好的服务绩效进行评估。
（5）第三方评估机构：民政部应该委托第三方评估机构对居家老人接受服务信息采集，利用数据系统，对服务质量和效率进行评估，评估结果及时反馈给政府，保证农村老人的养老质量。
5 小结
农村社区卫生机构参与居家养老服务模式，能够实现社会资源优势互补，提升医养养老的专业服务水平，减轻政府和家庭的养老负担，对农村居家老人多样化、健康化的养老需求发挥着重要作用，是农村医养结合发展的必然趋势。上述路径仅限于对该模式的理论体系构建，具体实施还需要大量的实证研究，农村居家养老服务和社区卫生机构还处于不成熟阶段，还需要法律政策、人力资源、医疗设施、网络设施等作为发展该模式的强力支撑，该模式容易被大多数老年人接受和认可，推广的可能性极高，还需要进一步加强研究，为农村社区卫生机构高效参与居家养老服务提供支撑。
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