摘要：老年长期护理保险制度的有效供给，将成为中国应对人口老龄化社会的“金钥匙”。然而，动态调节机制的缺乏与制度系统性障碍，导致中国“广覆盖”老年长期护理保险制度的非适宜化。为提高老年长期护理保险制度的适宜效率，需采取“竞争嵌入”与制度“解锁”双重策略：一方面，通过竞争嵌入机制，实现中国老年长期护理保险产品的多中心制度安排；另一方面，采取相应对策，为人们提供良好的收益预期和保障，进行制度“解锁”，完善老年长期护理保险配套制度。
关键词：人口老龄化；广覆盖；长期护理；保险制度；制度适宜化
中图分类号：F840.612 文献标识码：A 文章编号：1005－2674(2012)05－032－04
在中国，实现“老有所养”目标的重点在于吸引更多居民参保，努力扩大覆盖面。政府的职责主要是建制度、保基本、扶贫弱，搞好制度和政策衔接，坚持多层次、多渠道解决养老问题，鼓励和引导有条件的居民建立个人和家庭养老计划，购买商业养老保险。本文基于制度适宜化理论，以“建立覆盖全民的制度”思想为指导，构建与解析“广覆盖”老年长期护理保险制度的策略选择。
一、中国“广覆盖”老年长期护理保险制度非适宜化的成因
制度适宜化是指一种制度应适合本国资源禀赋与制度禀赋，与本国的生产力水平、社会文化、外部环境和社会承受力等条件相匹配。制度适宜化的关键在于有效调节政府与市场作用的边界。然而，政府与市场动态调节机制的失灵，恰恰成为中国“广覆盖”老年长期护理保险制度非适宜化的主要原因，表现为老年长期护理保险产品供给的缺乏与多元化需求之间的矛盾。从供给角度看，一方面，政府投入社会医疗保险的资金不足。我国人口老龄化具有明显的“未富先老”的特点，老龄化速度较发达国家快得多。加之老年护理的期限较长，费用较高，个人缴费能力有限，因此，需要政府提供补贴和加强政策支持力度。而现行的“低水平，广覆盖”的社会医疗保险制度虽然扩大了保障范围，但仍有部分老年人未被纳入该制度中，即便是参加了社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险的老人，护理费用也未包含其中。在现行的城镇居民基本医疗保险体系下，广大农村居民依然得不到同等水平社会保险的保障，更谈不到享受社会长期护理保险，高额的专业化护理费用令他们承担不起，其护理费用只能来自多年的积蓄或子女的帮助；另一方面，中国目前商业医疗保险市场仍不发达，缺乏相关保险产品供给质量评价体系，保险产品的“逆向选择”与“败德风险”产生的概率较高，因此部分老人对商业医疗保险虽然有较大需求，但保险公司提供的商业医疗保险品种偏少，内容相似单一，而且局限性较大，如一些重大疾病长期保险投保年龄都限制在60岁以下，不能为老年人提供充分的个性化保险服务产品，其中商业性老年长期护理保险产品的供给更是鲜见，中国人保、中国平安、中国人寿等几大商业保险公司，在老年长期护理保险产品供给模式的选择与机制的运作方面动力不足。从需求角度看，中国地区性生产力水平差异较大，二元经济结构比较明显，各地区老人对长期护理保险产品的购买能力差别很大，因此，老年长期护理保险产品的需求是多层次的，这种交叉性多层次需求的满足，已成为中国“广覆盖”老年长期护理保险制度适宜化的基础。
在中国经济转轨过程中，人口老龄化所形成的“四二一”家庭结构，以及“空巢”家庭数量的增加，对传统家庭养老模式产生强烈冲击，加之我国医疗护理费用的不断攀升，移植国外先进可行的老年长期护理保险制度是理性的选择。然而，国外社会化老年长期护理保险制度，即多元化财务体制支撑下的家庭护理与社区护理相结合的模式，在中国并未找到根植的“土壤”。其原因主要有以下两个方面。
第一，中国传统意识形态排斥西方社会化老年长期护理保险制度。意识形态代表了某一社会集团的利益，构成人们的信仰。信仰的一个重要方面，就是关于人们怎样行动和人们应该怎样行动的看法，而这些看法是来自制度规则期望的产物，正是有了这种信仰和期望之间的关系，才能建立起意识形态与社会制度之间的联系。中国是一个儒家思想占统治地位并具有五千年文明的古国，讲究的是一种“天人合一”的价值境界。其中养老意识具有悠久的历史，早在公元前500年，孔子在《礼记·礼运》(大同篇)就说道：“大道之行也，天下为公，使老有所终，壮有所用，幼有所长，鳏、寡、孤、独，废疾者皆有所养”。《孝经》也有云：“夫孝，始于事亲，中于事君，终于立身”，其中“事亲”就是赡养父母之意。在我国“养儿防老”的思想已根深蒂固。在养老问题上，多数老人对个体社会资本认同程度远远高于社会化契约，以血缘、地缘、亲缘为基础的个体社会资本仍然是养老的主要支撑，中国基于“差序结构”的亲缘化老年护理与西方基于“契约结构”的社会化老年护理之间形成了制度矛盾与冲突，大大降低制度适宜化效率。
第二，正式制度的缺位，成为我国移植发达国家老年长期护理保险制度的障碍。一是老年长期护理保险多元化融资制度的缺位。如果社会性长期护理保险总是寄希望于政府的完全出资，在现阶段其结果必然导致政府财政不堪重负，难以持久维系，与此同时，多数“未富先老”的中国老人自有资金又相对匮乏，购买商业性长期护理保险产品只是美丽的“梦想”。商业保险公司由于缺乏相应的法律依据，无法通过产权交易，将老人现有房产、土地产权域进行制度化细分，实现其作为老人享受长期护理保险产品的资金保障，保险公司多元化收益制度长期处于“空白”状态，商业资本运作动力严重不足。以上诸多情况导致长期护理保险制度框架中的政府资金、商业化资金、个人资本处于彼此分隔状态，没有形成合力，严重阻碍了多元化财务体制的形成。二是中国社区医疗资源配置制度与管理制度缺位，严重阻碍社区护理模式的形成。当前无论是城市还是农村的医疗体系，卫生资源配置存在“医疗重于预防，高科技重于基本医疗，大医院重于基层医院”的弊端。卫生资源配置长期处于“倒三角”的资源分布状态，“马太效应”明显。社区医疗管理制度缺位，政出多门，管理交叉问题层出不穷。目前社区卫生服务部门由基层妇幼部门实施行政管理，其执业许可证由医政部门颁发，机构的管理、审批权限及职责等方面尚未完全理顺。加之全科医生培养制度的“空白”与个人医疗账户制度的缺乏，都使得中国社区养老模式难以借鉴和吸纳西方长期护理保险制度的可取之处，成为制度适宜化的严重障碍。
二、竞争嵌入：“广覆盖”老年长期护理保险制度适宜化动态调节机制设计
纵观美国与日本，两国在老年长期护理保险制度方面具有明显特征。美国老年长期护理保险以商业性护理保险为主，当被保险人在医院或家中因接受个人护理服务而发生相关护理费用时，该险种对此种情况进行承保。日本老年长期护理保险以社会性护理保险为主，政府作为管理主体强制执行，但在实施过程中，已逐渐将公民的非对等关系由从前行政提供公共护理服务，转变为护理服务供应方与护理服务需求方对等交易的契约关系。美国的商业模式与日本政府扶持的“契约模式”都需要较高的市场成熟度，这对于保险市场发育尚不成熟的中国而言，直接将美国或日本的长期护理保险制度移植入中国显然是不适宜的。在建构“广覆盖”老年长期护理保险制度供给的“中国模式”上，笔者认为，“竞争嵌入机制”是衔接“中国模式”与美国模式、日本模式的桥梁，也是促进政府与市场保险产品供给动态调节机制形成的重要途径。
政府与市场保险产品供给动态调节机制的形成需要多中心制度安排，多中心制度安排能够将局限的但独立的规则制定和规则执行权分配给无数管辖单位，形成各级政府和各级社会组织共同参与的供给制度，缩小产品服务半径，满足规模较小的公众对某类同质性产品的需求，供给主体的多中心制度安排是满足多元化产品需求的基础。制度适宜化源于产品供给主体利益的协调与多元化产品需求的满足，而竞争嵌入机制恰恰能够实现多中心制度安排，作为政府与市场供给保险产品的动态调节机制。竞争嵌入与引入竞争是两个紧密相连但又不相同的概念。引入竞争是指在某一领域增加竞争因素，不涉及竞争因素引入后的制度安排。竞争嵌入则包含了如何引入竞争、竞争如何在实际过程中发挥效用的问题，通过竞争嵌入机制，实现中国老年长期护理保险产品的多中心制度安排。
竞争嵌人包括横向竞争嵌人与纵向竞争嵌入两种模式，具体表现为横向上设计不同供给主体的竞争与纵向上设计不同供给环节的竞争。在横向竞争嵌入中，老年长期护理保险产品的供给应形成政府供给、私人供给与非营利组织供给的多中心供给模式。借鉴美国商业性模式，老年长期护理保险产品的政府供给，可分为政府一元主体供给与政府“分拆”供给，私人供给则可采取联合提供、俱乐部供给、署名公益与自愿提供等模式，以及基于“道德人”基础上的非营利组织的供给。在纵向竞争嵌入中，以“契约模式”促进委托一代理结构的形成，实现多中心制度安排，如政府资助私人组织与非营利组织提供长期护理保险产品，政府以参股的方式形成长期护理保险产品供给的委托一代理结构，实现政府供给链条的剥离。借鉴日本社会性长期护理保险模式，保险机构的纵向竞争嵌入过程中，可通过政府授权经营、政府出让或赋予经营权、政府部门与私人组织或非营利组织签订委托合同等方式，形成多中心长期护理保险制度安排。2010年11月7日，江苏省无锡市召开的全国社会养老服务体系建设推进会上，民政部副部长窦玉沛表示，“十二五”期间中国将建立起比较完善的长期照护制度，积极探索建立由政府主导的长期护理保险制度。
三、制度“解锁”：“广覆盖”老年长期护理保险制度适宜化障碍的化解
意识形态的排斥效应与正式制度的缺位，导致老年长期护理保险制度的“锁定”，形成制度适宜化障碍，如何实现制度“解锁”呢?制度锁定运行机理可以概括为给定条件、启动机制、形成状态、退出闭锁四大过程。从制度锁定的运行机理中不难看出，中国老年长期护理保险制度演化路径锁定的给定条件是老年长期护理保险配套制度的缺位；启动机制则是与中国意识形态相呼应的“养儿防老”的内生性护理保险制度的支撑与配合，在二者作用下，最终使老年护理保险制度陷入“闭锁”状态。笔者认为社会诚信文化的积累与人们平等话语权的增强是非正式长期护理保险制度“解锁”的关键。之所以人们依靠子女提供长期护理性产品，而排斥社会长期护理保险制度，主要是因为缺乏对社会长期护理保险制度所能带来收益的准确预期，加之相应配套制度的长期缺位，使得人们依赖血缘关系形成的家族信任代替了社会信任。因此，要实现内生“亲缘性”老年护理保险产品供给制度的“解锁”，一方面，培育社会诚信文化，实现家庭信任向社会信任的转变，使人们在主观上认同与接受社会保险制度；另一方面，淡化中国传统社会的“差序结构”，赋予现代社会人们更加平等的话语权，建构家族成员之间，家庭与社会之间顺畅的信息通道，提高信息传递的充分性与真实性，进而以市场为基础，提供个性化长期护理保险产品，满足老人的需求，化解意识形态的排斥效应。
制度“解锁”需要规则体系的支撑。完善老年长期护理保险配套制度，为人们提供良好的收益预期与保障是退出闭锁的关键，为此，应采取以下对策。
第一，以政府为主体，设计长期护理保险产品供给的委托——代理配套制度。传统供给架构是以主体之间横向关系为特征，笔者提出纵向分析向量，建立新的护理保险产品供给架构，具体表现为政府作为资金提供方，成为委托人，商业保险公司作为护理保险产品生产方，成为代理人，建立委托——代理之间的竞争关系。让·梯若尔建立了多个代理人模式证明，多个代理人的一个基本问题是“合谋”，表现为代理人合谋对付委托人。“委托人和代理人为最小化代理成本而进行的契约设计，可以看做是他们为取得激励效率所作的努力。”因此，在长期护理保险产品供给委托——代理配套制度设计中，防范“合谋”机制成为关键要素，对多个代理人设计囚徒困境式博弈支付政策是可行的对策，即通过特许经营权竞标、可竞争市场、标尺竞争、直接竞争等机制防范委托一代理“合谋”问题的出现，提升长期护理保险产品供给的纵向竞争嵌入效率。
第二，构建多元化商业护理保险筹资配套制度。国家法定护理保险对象范围有限，社会上不满足于国家法定护理保险基本待遇的国民，希望获取更好更高的护理服务。商业性护理保险坚持“多投多享受”，被保险人利益直接与投保对等。如在美国投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加，其保单的签发方式也多样。在实施投保时，保险公司从年龄、医疗状况和病史等几个方面对投保人进行风险选择，并根据保单上被保险人的陈述及由医院为被保险人出具的健康状况证明来决定承保及承保期限，选择类型，按照被保险人的年龄和他们的实际需要来判定。本文针对商业性护理保险筹资问题，建构三种筹资模式：一是以货币形式直接投保；二是以房屋不动产来投保，采用住房反向抵押贷款的形式，如借款人在获得现金的同时，将继续获得房屋的居住权，并负责维护直至借款人去世，即“抵押房产、领取年金”；三是以土地使用权的部分收益来投保，如某些地区农民将土地使用权通过租赁获取稳定收益，由此可抽取其中部分收益作为保险资金来源。
第三，建构社区护理服务产品的供给体系。长期护理保险制度的全面实施，离不开社区微观服务系统的支持与配合，社区护理涉及社区福利、老人医疗，民政部门与医疗保险部门等。因此在优化医疗资源配置，理顺管理职责的基础上，应将功能性社区发展理念渗透于老年护理产品的设计之中，通过对社区内老人护理产品需求的细分，运用现代网络信息技术，实现社区老年长期护理产品“订单”式供给的信息化，促进社区老年长期护理服务产品供给体系的良性运转。