[摘要] 目的 探讨劳力性热射病致多脏器功能障碍综合征（MODS）的预后及影响因素。 方法 回顾性分析绍兴市人民医院2010年6月～2013年9月收治的29例劳力性热射病致MODS患者的临床资料，按照预后情况分为死亡组14例，好转组15例。采用APACHEⅡ评分系统对疾病严重程度进行评分比较。 结果 ①热射病并发MODS患者中，脑和肺最常被累及，分别为100.0%和96.6%。②24 h内死亡原因主要为顽固性休克，24 h后死亡原因主要为多脏器功能衰竭。治愈11例，4例遗有意识障碍，生活不能自理。③死亡组患者起病后来诊时间为1.0～3.5 h，平均（2.50±0.68）h，好转组起病后来诊时间为0.5～3.0 h，平均（1.65±0.60）h，好转组明显短于死亡组，差异有高度统计学意义（P = 0.001）；入院时APACHEⅡ评分，死亡组为24～37分，平均（28.9±4.1）分，好转组为20～31分，平均（24.7±3.2）分，死亡组APACHEⅡ评分明显高于好转组，差异有高度统计学意义（P = 0.005）。④死亡组患者深昏迷、并发休克的比例[71.4%（10/14）、100.0%（14/14）]明显高于好转组[13.3%（2/15）、60.0%（9/15）]，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组体温≥40.5℃、呼吸衰竭、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、肝功能衰竭等并发症比例差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 劳力性热射病致MODS者病死率高，及早识别、及时救治非常重要。
[关键词] 热射病；多脏器功能障碍；预后
[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）07（a）-0059-04
热射病（heat stroke）是引起死亡的主要中暑类型，具有发病急骤、病残率和病死率高等特点。该疾病可分为经典型热射病（classical heat stroke）和劳力性热射病（exertional heat stroke），前者主要发生于年老或伴有基础疾病者；后者主要发生于中青年，特指在高温和（或）高湿条件下大量运动造成的重症中暑。热射病易并发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。机体遭受热损伤打击及持续全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是导致热射病并发MODS的根本原因[1]。热射病的病死率很高，即便得到及时治疗，病死率亦高达60%左右[2-3]。为了更好地总结与防治，本文回顾性分析绍兴市人民医院2010年6月～2013年9月收治的29例确诊劳力性热射病致MODS患者的临床资料，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组所有患者据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508.89）诊断，均符合重度中暑，且均合并MODS。MODS累及器官情况均以1995年庐山全国危重病学术会议通过的MODS诊断标准[4]确诊。29例患者中男23例，女6例，年龄30～56岁，平均（33.0±10.2）岁。所有患者平素均体健，无基础疾病史。29例中11例有室外暴晒史，18例有高温环境作业史。29例患者中死亡14例（48.3%，死亡组），好转15例（51.7%，好转组），死亡时间在入院后5～85 h，平均（29.0±29.7）h，其中10例在入院24 h内死亡，占71.4%。
1.2 治疗方法
所有患者均先在急诊抢救室诊治，病情相对稳定后收住重症监护室，采用综合的集束化治疗方案，具体如下：
1.2.1 早期快速降温 冰毯、冰帽、大动脉处冷敷，结合4℃生理盐水缓慢静脉滴入，严重者予以人工冬眠（氯丙嗪及异丙嗪各50 mg静脉滴注），均在3 h内将直肠温度降至38.5℃以下。
1.2.2 早期快速扩容 重症中暑的失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，应高度重视早期液体复苏的重要性与必要性，必要时应用血管活性药物多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素。
1.2.3 机械通气 28例呼吸衰竭患者予气管插管机械通气，防治急性呼吸窘迫综合征（ARDS），使氧合指数大于300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
1.2.4 纠正凝血功能紊乱 早期低分子肝素针抗凝，防治弥散性血管内凝血，本研究中19例弥散性血管内凝血患者血小板均进行性下降，予以输血浆、血小板悬液或冷沉淀。
1.2.5 其他治疗 在保证脑灌注前提下降颅压，予20%甘露醇和（或）甘油果糖脱水；醒脑静促醒，保护脑细胞功能；补充水电解质，纠正酸碱平衡；乌司他丁减轻炎性反应；早期应用抗生素，防治继发感染；保护肝肾功能、防治应激性溃疡、早期肠内营养、积极控制血糖；严重电解质紊乱或进行性肾功能受损时行床旁连续血液净化治疗等。
1.3 观察指标及相关评价标准
观察死亡组及好转组患者的临床资料，采用APACHEⅡ评分系统[4]对疾病严重程度进行评分比较。APACHEⅡ评分系统是对急性疾病的严重度通过多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定的常用评分系统，主要有3个部分构成，急性生理评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分，3项总分最高为71分，分值越高，病死率也越高。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用采用Fisher精确检验法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各脏器功能衰竭发生情况
热射病并发MODS患者中，脑和肺最常被累及，分别为100.0%和96.6%，且往往以脑、肺、外周循环、肾、凝血功能、肝功能障碍的顺序出现。各器官功能衰竭发病情况详见表1。
2.2 好转预后情况
24 h内死亡原因主要为顽固性休克，24 h后死亡原因主要为多脏器功能衰竭。治愈11例，4例遗有意识障碍，生活不能自理。
2.3 死亡组与好转组患者起病至来诊时间及APACHEⅡ评分比较
死亡组患者起病至来诊时间为1.0～3.5 h，平均（2.50±0.68）h，好转组起病至来诊时间为0.5～3.0 h，平均（1.65±0.60）h，好转组明显短于死亡组，差异有高度统计学意义（P = 0.001）；入院时APACHEⅡ评分，死亡组为24～37分，平均（28.9±4.1）分，好转组为20～31分，平均（24.7±3.2）分，死亡组APACHEⅡ评分明显高于好转组，差异有高度统计学意义（P = 0.005）。
2.4 死亡组和好转组患者入院时临床症状比较
死亡组和好转组患者入院时临床症状比较（凝血及肝功能障碍因发生较迟，为入院后24 h内资料），发现死亡组患者深昏迷、并发休克的比例明显高于好转组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组体温≥40.5℃、呼吸衰竭、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、肝功能衰竭等并发症比例差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3 讨论
劳力性热射病起病急、快，病情凶险，起病早期即发生MODS，病死率高，本研究患者虽经积极救治，病死率仍达48.3%，且死亡时间多在入院24 h内，占死亡患者的71.4%；故急诊抢救室的及早识别，及时救治显得尤为重要。中枢神经系统和呼吸系统几乎均有累及，及时降温、防治脑水肿和呼吸衰竭在急诊室已引起足够重视，但早期积极充分的液体复苏往往没有引起足够的重视。本研究患者中，顽固性休克已成为重症中暑患者入院24 h内死亡的主要原因。中暑患者的休克系低血容量性休克[5]，故早期快速补液成为纠正休克的关键，早期急诊深静脉留置为快速补液创造了条件，同时中心静脉压（CVP）监测也可进一步指导补液量及速度。充分液体复苏后血压仍低时，适量升压药的应用可在一定程度上保证重要脏器的灌注，血压需大剂量升压药维持往往是预后不佳的重要提示。
本研究可以看出，死亡组患者起病后来诊时间为1.0～3.5 h，平均（2.50±0.68）h，好转组起病后来诊时间为0.5～3.0 h，平均（1.65±0.60）h，好转组明显短于死亡组，差异有高度统计学意义（P = 0.001）；入院时APACHEⅡ评分，死亡组为24～37分，平均（28.9±4.1）分，好转组为20～31分，平均（24.7±3.2）分，死亡组APACHEⅡ评分明显高于好转组，差异有高度统计学意义（P = 0.005），提示是否及时就诊、昏迷程度和是否合并休克是影响重症中暑患者死亡的重要因素；而肾功能衰竭和弥散性血管内凝血也可能是影响重症中暑患者死亡的因素之一，有待较大样本分析以支持。死亡组患者深昏迷、并发休克的比例[71.4%（10/14）、100.0%（14/14）]明显高于好转组[13.3%（2/15）、60.0%（9/15）]，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组体温≥40.5℃、呼吸衰竭、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血、肝功能衰竭等并发症比例差异无统计学意义（P > 0.05）。重症中暑患者极易并发多脏器功能衰竭，最常见的是脑、肺，本资料患者分别达100.0%和96.6%，其次是外周循环、肾、凝血功能、肝脏等，多在起病24 h内出现，且起病隐匿[6]，早期可能无明显症状体征，更应注意及时监测处理。
综上所述，劳力性热射病致MODS者病死率高，因此，临床早发现、做好预防工作并及时救治非常重要。
[参考文献]
[1] Leon LR，Blaha MD，Dubose DA. Timecourse of cytokine，cortieosterone，and tissue injury responses in mice during heat strain recovery [J]. J Appl Physiol，2006，100（4）：1400-1409.
[2] Misset B，De Jonghe B，Bastuji-Garin S，et al. Mortality of patients with heatstroke admitted to intensive care units during the 2003 heat wave in France：a national multiple-center risk-factor study [J]. Crit Care Med，2006，34（4）：1087-1092.
[3] Argaud L，Ferry T，Le QH，et al. Short- and long-term outcomes of heatstroke following the 2003 heat wave in Lyon，France [J]. Arch Intern Med，2007，167（20）：2177-2183.
[4] 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准（经庐山95全国危重病急救医学学术会讨论通过）[J].中国危重病急救医学，1995， 7（6）：346-347.
[5] 施云超，徐建彪，童武华，等.重症中暑患者的救治[J].中华急诊医学杂志，2006，15（6）：567-568.
[6] 盛孝燕.13例重症中暑患者救治分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（7）：670-671.
[7] 付曼曼，党大胜，邹蕾，等.劳力性热射病患者行CRRT过程中合并感染的药学监护[J].实用药物与临床，2013，16（9）：839-841.
[8] 王全顺，周飞虎，潘亮，等.劳力性热射病并发弥散性血管内凝血的治疗[J].临床血液学杂志，2012，25（2）：153-156.
[9] 刘树人，罗显荣，张雁，等.劳力性热射病横纹肌损伤和内毒素变化[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（3）：223-224.
[10] Zhao JJ，Zhou JJ，Hu J，et al. Analysis of risk factors affecting prognosis of exertional heat stroke [J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2013，25（9）：515-518.
[11] Thomas J，Crowhurst T. Exertional heat stroke，rhabdomyolysis and susceptibility to malignant hyperthermia [J]. Intern Med J，2013，43（9）：1035-1038.
[12] Johnson EC，Kolkhorst FW，Richburg A，et al. Specific exercise heat stress protocol for a triathlete"s return from exertional heat stroke [J]. Curr Sports Med Rep，2013，12（2）：106-109.
[13] 周夷霞，金雨虹，方建江，等.热射病并发横纹肌溶解症伴弥漫性血管内凝血的临床分析[J].中国现代医生，2013， 51（6）：34-36.
[14] 于占彪，黄煜湘，白杰，等.热射病合并多脏器功能障碍综合征患者的持续血液净化治疗效果观察[J].重庆医学，2012，41（35）：3759-3762.
（收稿日期：2014-03-22 本文编辑：程 铭）