摘要：随着医疗制度的改革以及基本医疗系统逐步完善，我国医疗系统建设逐渐向信息化发展，电子病历也逐渐代替以前的纸质病历成为患者信息的重要载体。但是，在电子病历的推广使用过程中，在标准化以及信息安全等方面存在着许多的问题。本文主要从医院信息化建设为出发点，注重分析了在信息化建设过程中电子病历的信息构建，并且对电子病历使用过程中存在的问题进行了探讨。文中的内容对于我国医院信息化建设问题研究有一定的借鉴意义。
关键词：电子病历 医院信息化建设 问题分析 信息系统
中图分类号：R197.324文献标识码：A文章编号：1007-9416(2011)11-0191-01
1、引言
随着医疗改革的推进以及医疗现代化的基本实现，信息化建设已经逐步成为我国医院建设的重要组成部分，如何建设并且使之有效的发挥作用成为医院信息化建设所面临的重要问题。在我国医院信息化建设过程中，基本形成了三种形式的信息信息系统，包括医院信息系统（HIS），医学图象档案管理和通信系统(PACS)以及检验信息系统（LIS）。每种系统的作用各不相同，HIS主要是利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供对病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取及数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求；PACS是一个涉及放射医学、影像医学、数字图像技术(采集和处理)、计算机与通讯、C/S体系结构的多媒体DBMS系统； LIS专为医院检验科设计的一套实验室信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。三种系统组成了整体的医院信息化。
电子病历在医院中比较常用的信息系统，但是与上述三种系统不同的是，电子病历主要是针对患者的系统化建设。从严格意义上讲电子病历是医院信息系统中比较特殊的一部分，但是与传统的HIS有所不同。
2、信息化建设过程中电子病历的信息构建
电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。对于电子病历的信息构建可以从两方面进行分析。
2.1 电子病历依附于HIS
电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。
2.2 电子病历系统与传统的HIS的不同
从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
3、电子病历使用及推广过程中存在的问题分析
3.1 医生对电子病历认识存在问题
医院的医生消极对待电子病历的情况，在医院很常见，分析认为电子病历目前在国内之所以难做，最主要的原因是缺少原动力，从医院角度来讲，是由于没有引入真正的市场机制。。从医生角度来看，墨守成规的工作方式很难让他们一下子改变。所以要真正的引进电子病历，首先要加强宣传，其次是要在医院范围内引入市场竞争机制，全方位的推广电子病历的使用。
3.2 信息安全问题
信息安全问题是电子病历使用和推广过程中的重要问题。这是由于电子病历对于硬件设施的依赖性较强，所以在使用过程中会存在由于硬件设施而导致的信息安全问题。这主要包括电子病历能否长期保存病患的信息，病人信息会不会太过网络等途径流失，同时在硬件设施发生故障时病人的信息是否丢失，提取是否方便等。因此，要推广电子病历的使用一定要解决好信息安全问题。
3.3 医院自身信息化建设程度问题
电子病历是以病人为中心的信息集成与相关服务，它不仅包括病人全部的临床信息，还包括丰富的医学知识与联机服务，能够对病人一生的健康提供服务以及对人群提供卫生信息服务。因此，这是一个系统工程，需要医院其他系统的配合，不能一蹴而就。在基本的医院信息管理系统、临床信息系统，医生工作站、护士工作站还没有建立起来的时候，直接进入电子病历的开发应用无异于空中建楼。只有在基础系统构建好了，在基础数据完善了，基础法规出台了，电子病历的应用是水到渠成的事情。
4、结语
如文中所述，电子病历与医院信息化建设并不是一个简单的系统，而是一个系统化的社会问题，因此，需要全社会共同努力和重视。文中分析的仅仅是从一个层面上开展的，深入的工作需要更多的力量参与进来，这样才能保证电子病历与医院信息化建设在医疗系统中完善起来。
参考文献
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