[摘要] 目的：探讨人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的疗效。方法：2004年2月～2009年12月共收治高龄股骨粗隆间不稳定骨折46例，对其采用人工股骨头置换术治疗。结果：本组46例均得到随访。并发肺部感染1例，泌尿系统感染1例，切口浅表感染1例，右下肢深静脉栓塞1例，股骨头下沉疼痛1例，并发症发生率为10.87％。疗效按Harris评定标准，优良率为76.09％。结论：人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折疗效较好，生活质量高，可以成为治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的主要方法。
[关键词] 股骨粗隆间骨折；高龄；人工股骨头置换术
[中图分类号] R687.4[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-155-02
随着我国老龄化社会的到来，股骨粗隆间骨折也日见增多，治疗的方法很多，常规采用开放复位PFN、DHS、Gamma等内固定方法治疗，因为老年人多合并内科疾病，恢复慢，病程长，需长期卧床，易发生感染、压疮、内固定失败等各种并发症。所以也有的学者主张采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折[1]。我科2004年2月～2009年12月，对46例高龄股骨粗隆间不稳定骨折患者采用人工股骨头置换术治疗，取得较满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例46例，男17例，女29例；年龄62～83岁，平均74.2岁。致伤原因：跌伤43例，车祸伤3例。依Evans分型标准：Ⅲ型31例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。39例合并其他疾病：循环系统疾病19例，内分泌系统疾病14例，神经系统疾病9例，呼吸系统疾病4例，泌尿系统疾病3例，血液系统疾病2例，恶性肿瘤术后1例。所有患者均有不同程度的骨质疏松，Singh指数3级以下骨质疏松29例。
1.2 治疗方法
1.2.1 围术期处理高龄患者各器官功能减退，机体免疫力低下，合并各种内科疾病和严重的骨质疏松，骨质脆性增加，易导致医源性粉碎骨折，大大地增加了手术难度。因此术前应进行各种生化指标检查，控制血压在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下、空腹血糖8 mmol/L以内、氧分压70 mm Hg以上、心功能在Ⅱ级，体质较弱要营养支持，必要时请有关科室治疗，做好各种术前准备，保证手术的安全性。
1.2.2 手术方法全身麻醉或椎管内麻醉。均采用后外侧切口，逐层切开，显露股骨粗隆部骨折端，骨折块要尽量保留，不要剥离大小粗隆骨折块上附着的软组织，将骨折块大致复位后用钢丝捆扎固定，然后内旋髋关节切开关节囊至臼缘。于小粗隆上1～2 cm处锯断股骨颈，取出股骨头，再次复位大小粗隆上的骨块，尽量解剖保持股骨矩的完整稳定。
2 结果
46例患者均获得随访，术后随访6个月～4年，平均22.3个月。本组均顺利完成手术，手术时间85～230 min，平均90 min，输血400～1 000 ml，平均500 ml。术后发生肺部感染1例，泌尿系统感染1例，经治疗而痊愈；1例切口浅表感染经换药愈合；1例发生右下肢深静脉栓塞，采取溶栓、抗凝措施及对症处理，患肢肿胀减轻，未影响治疗效果。1例术后4个月死于其他疾病，住院期间无死亡病例。1例股骨头下沉疼痛，生活可自理。并发症发生率为10.87％。疗效按Harris评定标准：优7例，良28例，中9例，差2例，优良率76.09％。
3 讨论
3.1 术前围术期处理
人工股骨头置换术治疗高龄患者股骨粗隆间骨折，成功与否关键在于围术期的治疗。高龄患者，大都合并内科心、脑、肾、肺等重要脏器疾病，骨质疏松，骨折多为粉碎性且不稳定，手术前要全面分析患者一般身体状况，生活能否自理，伤前是否合并其他疾病，有无心脏疾病急性发作或慢阻肺的急性感染发作，糖尿病、陈旧性脑梗塞等慢性疾病是否得到有效控制，重要脏器的功能能否耐受麻醉和手术等。术前应全面评估，请相关科室和麻醉科集体会诊，术中创伤给患者机体带来的应激反应情况等，手术者要熟练快捷、尽量缩短手术时间和减少创伤。而且老年人大多有认知功能障碍，术后易产生嗜睡，易发生脑梗塞、感染等并发症，不注意术后伤肢的体位保护，发生再骨折和髋关节脱位。本组合并其他疾病39例，合并2种以上疾病26例，且均患有不同程度的骨质疏松。所以围术期治疗一定要充分，做好各种应急措施降低并发症和提高生存率。
3.2 股骨头置换术的优点
目前多主张手术治疗股骨粗隆间骨折，常用的是髓外内固定和髓内固定系统。PFN、DHS、Gamma钉内固定适应于大多数老年股骨粗隆间稳定性骨折患者，对于不稳定型股骨粗隆间骨折，特别是反粗隆间骨折，而具有很好的抗弯能力，应为首选[2]。对于骨质疏松的粗隆间骨折则有较高的并发症发生率[3]，因此，治疗效果受到很大的影响，不宜作为骨质疏松的粗隆间骨折的首选。但是有的学者主张对于股骨粗隆间粉碎性骨折且骨质疏松的患者，实施人工股骨头置换术[4]。人工股骨头置换可以最少的减少卧床时间，避免长期卧床引起的感染、下肢静脉血栓等并发症，早期下地活动部分或全部负重便于并发症的治疗。本组46例，仅发生肺部和泌尿系感染个1例，经治疗而愈。1例因患有老年痴呆症，脑卒中后遗症，压迫腘窝部发生静脉血栓形成，经及时治疗痊愈。住院期间无其他严重并发症发生。持否定人工股骨头置换术的理由是：由于置换术创伤大、出血量多、手术时间长。但是，随着人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折技术成熟，加之是高龄患者，人工关节年限较短，因此引起的并发症也较少，本组为10.87％，与文献报道的7.3%接近[5]。
3.3 人工股骨头置换术的适应证
人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折的目的是缩短患者卧床时间，尽快功能锻炼和下地活动从而减少并发症的发生，最大限度地提高患者的生活质量。其治疗虽然取得较好的临床疗效，但目前尚无统一的适应证标准。笔者根据临床体会，对于高龄股骨粗隆间骨折合并骨质疏松的患者，如果可以承受手术创伤，应积极治疗，首选人工股骨头置换术，手术指征参照毛宾尧等[6]和梅汉荛等[7]的报道：①75岁以上者；②EvensⅢ～Ⅴ型不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折；③患者自制能力、合作能力尚可或稍差，估计生存期限在半年以上10年以内者；④Singh指数≤3，使用内固定达不到固定目的者；⑤受原发病影响不宜长期卧床者；⑥伤前髋膝关节功能基本正常，生活能自理者。
3.4 手术要点
股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换手术中的技巧：①老年粗隆间骨折多为粉碎性，大小粗隆因骨折而移位，失去股骨头置换的骨性切除标志，若小粗隆尚完整，可以用铁丝捆扎固定。骨折移位的大粗隆，依据假体的形状，适当予以修整后复位，做假体置入的参考标志。②术中假体前倾角和股骨头颈长度确定，以大粗隆顶端和人工股骨头中心须在同一水平线上。低于大粗隆顶部时，术后因软组织松弛，髋关节的稳定性差及行走步态不协调；在大粗隆顶部之上时，患肢太长复位困难，术后软组织紧张易导致髋部痛，髋臼磨损快，而关节功能易受到影响。术中髋、膝、踝关节均屈曲90°，插入的人工股骨假体柄在股骨髁平面向前倾15°～20°，即是需要的前倾角予扩髓和安装假体。③老年人骨质疏松，扩髓时动作要轻柔，扩髓粗细深度要适宜，防止发生医源性的再次骨折，填充骨缺损时，要留有大骨块支持骨质重建时一定要保留具有支撑作用的较大骨块，大小粗隆骨折块复位及坚强固定可增强假体的牢固性，也有利于保持人工关节的稳定性。原则上选择较长的假体柄增加稳定性，骨折面严密对合防止骨水泥溢出以免假体下沉。
[参考文献]
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[3]Iorio R ,Healy WL, Lemons DW, et al．Displaced femoral neck fractures in the elderly: outcomes and cost effectiveness [J]． Clin Orthop Relat Res, 2001,383:229.
[4]端木群力,刘新功,殷浩,等.老年股骨粗隆间骨折股骨头置换术与内固定的比较分析[J]．中国骨与关节损伤杂志,2005,20(10):661.
[5]唐长友,向志,沈翔,等．股骨头置换与DHS内固定术治疗老年人股骨粗隆间粉碎性骨折的前瞻性对比研究[J]．中国骨与关节损伤杂志,2009,24(9):779.
[6]毛宾尧,陆勇,胡裕桐,等.人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折[J]．中华创伤骨科杂志,2004,6(9):1053.
[7]梅汉荛,索鹏,周永顶,等．人工股骨头置换治疗高龄转子间骨折[J]．中华创伤骨科杂志,2006,8(8):725.
（收稿日期：2010-10-15）