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中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：
我／我（公司）_______________地址在____________是_________国国籍／依_________国法律组成。现委托______代理商标的如下“√”事宜。
□驳回商标复审 □商标异议复审 □商标争议裁定 □撤销注册不当商标复审 □撤销注册不当商标裁定 □撤销注册商标复审 □驳回转让复审 □驳回续展复审
委托人（签字）：_________ 受托人（签字）：_________地址：___________________ 电话：___________________ 邮政编码：________________________年_____月_____日 _________年______月____日签订地点：_______________ 签订地点：_______________
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